Ils peuvent toutefois se manifester par des douleurs épigastriques, des crampes d’estomac ainsi que des troubles digestifs (une « digestion difficile ») et une perte d’appétit ou un dégoût de la viande.
Lorsqu’un cancer de l’estomac est plus évolué, il peut engendrer d’autres symptômes : des difficultés à avaler, des vomissements, une grande fatigue, un amaigrissement progressif, etc. Tous ces symptômes ne sont pas spécifiques au cancer de l’estomac, ce qui peut retarder le diagnostic. Les cancers de l’estomac peuvent aussi engendrer des hémorragies digestives, visibles lors de vomissements ou des selles et donc une anémie. La perforation de l’estomac est une complication rare qui peut révéler la maladie.
La localisation de la tumeur peut entraîner des symptômes spécifiques. En effet, un cancer du cardia ou de la partie haute de l’estomac peut provoquer une gêne à la déglutition (dysphagie), tandis qu’un cancer situé au niveau du pylore peut engendrer un rétrécissement local responsable de douleurs et de vomissements.

Il va ensuite réaliser un examen clinique qui lui permettra de repérer des signes généraux comme l’amaigrissement ou des zones douloureuses. Si la maladie est déjà évoluée, le médecin peut identifier d’autres signes tels qu’une masse dans la zone de l’estomac ou du foie ou des ganglions lymphatiques augmentés de volume au niveau du creux des clavicules (ganglion de Troisier). S’il suspecte un cancer gastrique, il proposera la réalisation d’une endoscopie digestive.

L’endoscopie

L’endoscope est un système optique fin et souple introduit jusqu’à l’estomac en passant par la bouche du patient. Il est couplé avec des instruments miniaturisés permettant de réaliser de petits prélèvements. L’endoscopie permet donc :
• d’examiner l’intégralité de la surface interne du système digestif haut (œsophage, estomac, duodénum) afin d’y repérer d’éventuelles lésions ;
• de réaliser plusieurs biopsies si une lésion suspecte est découverte.
Peu douloureux mais parfois désagréable, l’examen peut être réalisé sous anesthésie locale ou générale. Dans tous les cas, le patient doit jeûner six heures avant l’examen ; et doit également ne plus fumer pendant les trois heures précédant l’examen.

Les analyses sur la tumeur

L’endoscopie permet d’analyser l’aspect macroscopique (à l’œil nu) de la lésion en précisant sa taille, son aspect et son type : surélevée, plane, ulcérée… Par la suite, les biopsies réalisées permettront une analyse au microscope par un médecin anatomopathologiste qui précisera si les cellules composant la lésion détectée sont normales ou cancéreuses et, s’il y a une lésion maligne, d’analyser sa nature : infiltrante, tubuleuse, papillaire, bien ou peu différenciée (plus ou moins proche des cellules saines), etc.

D’autres analyses sont également pratiquées sur les échantillons de tissu suspect ou de tumeur ; elles peuvent permettre de mieux classifier la lésion et orienter les traitements. Sont notamment recherchés :
• la bactérie Helicobacter pylori dans tous les cas ;
• le virus Epstein-Barr dans certains cas évocateurs de cancers gastriques associés à ce virus ;
• des anomalies moléculaires comme :
- une surexpression de la protéine HER2, qui favorise la prolifération cellulaire.
Elle concerne 15 à 20 % des cancers de l’estomac, plus souvent du cardia. Retrouver cette anomalie permet d’affiner le pronostic et envisager une thérapie ciblant la protéine HER2, - une instabilité microsatellitaire (MSI) : quatre protéines liées au système MMR de réparation de l’ADN sont recherchées, associées ou non à un syndrome de Lynch. Environ 8 à 10 % des cancers de l’estomac, moins souvent du cardia, seraient concernés par un phénotype MSI. Leur présence peut orienter le traitement vers une immunothérapie,
- la protéine PD-L1 exprimée par les cellules tumorales et les cellules immunitaires à proximité de la tumeur. En effet, elles peuvent empêcher le système immunitaire du malade à lutter contre les cellules cancéreuses. On les retrouve en particulier dans les cancers gastriques liés à un statut MSI ou à une infection par le virus Epstein-Barr. À partir d’une certaine quantité par rapport aux autres cellules, leur présence permet d’envisager une immunothérapie ciblée contre PD-L1.

In fine, il permet de déterminer le traitement le plus approprié pour le patient. Ce bilan débute toujours par un interrogatoire et un examen clinique puis se poursuit par des examens d’imagerie, parfois une chirurgie exploratrice et des examens sanguins.

Le scanner

Un scanner de l’ensemble du tronc est systématiquement réalisé pour le bilan d’un cancer de l’estomac. Le scanner est une technique d’imagerie radiologique informatisée utilisant les rayons X et donnant des images détaillées selon des plans de coupe successifs. En permettant d’observer le thorax, l’abdomen et la région pelvienne, il apporte des informations sur la position de la tumeur au niveau de l’estomac et par rapport aux organes voisins. Il permet aussi de vérifier si la tumeur est bien résécable (qu’on peut enlever par chirurgie) et de déceler une éventuelle extension locale, régionale ou à distance de la tumeur : ganglions, foie, poumons…
Le scanner doit être réalisé après avoir bu 1 à 1,5 litre d’eau pour distendre les parois de l’estomac et mieux apprécier l’extension au niveau de la paroi. Dans les rares cas où les résultats du scanner ne suffisent pas pour établir un diagnostic certain ou statuer sur la présence ou non de métastases, un PET-scan ou une IRM (imagerie par résonance magnétique) est prescrit en complément. L’IRM est une méthode d’imagerie basée sur l’utilisation d’un champ magnétique puissant qui permet d’obtenir une image de l’organisme en influençant l’orientation des atomes d’hydrogène qui le composent. Le PET-scan permet, après injection d’un traceur faiblement radioactif qui se fixe sur les cellules cancéreuses, d’obtenir des images en coupes du corps entier sur ordinateur.

L’écho-endoscopie

Dans certains cas, une écho-endoscopie sera réalisée. L’examen permet de visualiser le degré d’infiltration de la tumeur dans l’épaisseur de la paroi gastrique et son éventuelle extension au niveau des ganglions lymphatiques voisins de l’estomac. Son déroulement est similaire à celui de l’endoscopie de diagnostic, mais la sonde d’endoscopie est associée à une sonde d’échographie. L’échographie est une technique d’imagerie médicale dont le principe repose sur l’utilisation d’ultrasons, des ondes sonores imperceptibles à l’oreille. L’écho-endoscopie permet de mieux préciser le stade de la tumeur. Si le cancer a entraîné un épaississement important de la paroi gastrique (on parle de « linite gastrique »), les biopsies initiales peuvent ne pas apporter d’informations suffisantes. Dans ce cas, l’écho-endoscopie permet également de réaliser des biopsies guidées en profondeur.

La coelioscopie (ou laparoscopie) exploratrice

La coelioscopie est une méthode de chirurgie peu invasive. Elle consiste à pratiquer trois ou quatre petites incisions au niveau de l’abdomen pour y insérer un système optique permettant de visualiser les organes internes sur un écran. Elle peut être utile pour rechercher une extension du cancer au péritoine (qu’on appelle carcinose péritonéale) ou au foie en cas de cancer gastrique avancé ou diffus.
En fonction de la nature et de l’extension de la tumeur décelée, d’autres examens spécifiques pourront être prescrits. Une analyse de sang est ainsi parfois réalisée pour un dosage de marqueurs tumoraux des cancers digestifs (CA19-9, ACE). Ce dosage peut être utile pour compléter les examens d’imagerie diagnostiques classiques ou lors du suivi, pour apprécier l’efficacité du traitement.

Chez les patients de moins de 40 ans ou ceux présentant des antécédents familiaux, une consultation d’oncogénétique est généralement proposée afin de savoir si la tumeur est liée à une prédisposition génétique.

Les stades et grades de la maladie

Comme les autres maladies tumorales, les cancers gastriques sont classés selon leur stade d’évolution. Leur classification utilise le système TNM qui décrit l’évolution locale de la tumeur dans la paroi gastrique (T), son extension aux ganglions lymphatiques voisins (N) et son éventuelle dissémination sous forme de métastases à distance (M).
• La tumeur est caractérisée par un chiffre indiquant l’envahissement de la paroi de l’estomac. Il peut aller de T1, lorsque seule la couche muqueuse de la paroi est envahie, à T4 lorsque la paroi est envahie par la tumeur jusqu’à la couche séreuse et atteint les tissus ou les organes adjacents.
• Le nombre de ganglions lymphatiques régionaux envahis est pris en compte : le paramètre N s’échelonne de N0 (aucun ganglion atteint) à N3 lorsqu‘au moins 7 ganglions sont touchés.
• M0 indique l’absence de métastase, M1 signe la présence de métastases.
Ces paramètres permettent de connaître le degré de la maladie : les cancers de stade I sont les moins avancés (T1 ou T2, N0 ou N1, M0) et sont les plus faciles à soigner. Le pronostic des cancers gastriques T1 traités par chirurgie est excellent avec des taux de survie à cinq ans supérieurs à 95 %. À l’inverse, le stade IV, qui concerne des patients présentant des métastases, est le plus difficile à prendre en charge et garde hélas un pronostic sombre. Les stades II et III correspondent à des cancers de sévérité intermédiaire.