La préparation à la chirurgie

Avant la chirurgie, le patient :
• est informé sur l’opération par le chirurgien ;
• consulte l’anesthésiste afin que celui-ci évalue d’éventuelles comorbidités associées du patient et tout risque lié à l’anesthésie ;
• doit, si possible, arrêter de fumer ;
• bénéficie pendant les jours précédents d’une complémentation nutritionnelle, par voie orale ou par sonde, avec une préparation enrichie en nutriments. Ainsi le patient, surtout s’il a perdu du poids, supportera mieux l’intervention, luttera plus efficacement contre les éventuelles infections et récupérera plus vite.
Le patient est en général hospitalisé la veille de l’intervention.

Le choix de la chirurgie et ses modalités

La chirurgie de l’estomac, ou gastrectomie, est le principal traitement des cancers gastriques localisés. Elle peut être partielle ou totale selon la localisation de la tumeur et l’extension de la maladie.
• La gastrectomie partielle peut être pratiquée lorsque la tumeur est située dans la partie inférieure de l’estomac, loin de l’œsophage (antre, pylore) et qu’elle n’est ni trop volumineuse, ni diffuse. Il s’agit d’une opération visant à retirer les 4/5 de l’estomac en laissant en place un « sac » stomacal qui permettra un meilleur confort digestif.
• La gastrectomie totale est réalisée lorsque la tumeur est située au niveau du corps de l’estomac ou du cardia. L’estomac est retiré entièrement. L’extrémité de l’œsophage est alors raccordée à l’intestin grêle : cette reconstruction est appelée « anastomose œso-jéjunale ».
Dans les deux cas, une marge de sécurité suffisante de tissu apparemment sain doit être prélevée, en quantité plus ou moins importante selon le type de tumeur. Cela permet de s’assurer de retirer toutes les cellules cancéreuses.

L’ablation (ou résection) chirurgicale de la tumeur peut être réalisée selon trois modalités.
• La laparotomie (avec incision de l’abdomen) est la principale méthode utilisée pour une gastrectomie totale ou partielle. Elle est réalisée sous anesthésie générale après une période de jeûne de six heures minimum. L’opération dure généralement quatre à cinq heures.
• La coelioscopie (ou laparoscopie), simple ou assistée par la robotique, est de plus en plus souvent pratiquée à la place de la laparotomie classique dans des centres experts prenant en charge des personnes atteintes de cancers. La coelioscopie permet d’éviter de faire une large incision à travers la paroi abdominale : trois à cinq petits orifices de quelques centimètres suffisent pour faire passer une micro-caméra et de petits instruments chirurgicaux afin de retirer l’estomac ou une partie de l’estomac. L’assistance robotique peut améliorer la précision du geste opératoire et la visibilité dans l’abdomen. Chez les patients pour qui cette technique est possible, la coelioscopie pour la chirurgie du cancer gastrique réduirait les douleurs, les saignements et d’autres complications post-opératoires, ainsi que la durée de l’hospitalisation et de la récupération, pour une efficacité chirurgicale similaire.

Un curage ganglionnaire est réalisé en même temps que la résection chirurgicale : il s’agit de l’ablation des ganglions lymphatiques voisins de l’estomac. Ce geste permet de voir s’il y a des cellules cancéreuses dans les ganglions et le cas échéant, de réduire les risques de dissémination au reste de l’organisme et de récidive. Selon l’avancée de la maladie, le nombre de ganglions retirés est plus ou moins important.
• La résection par endoscopie est possible si la tumeur a été découverte à un stade précoce (T1), qu’elle est très petite, peu profonde et sans extension au-delà de la muqueuse de l’estomac, aux ganglions lymphatiques ou à d’autres organes. En France, seuls 5 % des cancers de l’estomac peuvent être traités par cette méthode. Le déroulement de l’opération est similaire à celui d’une endoscopie diagnostique, mais la sonde est couplée à de petits instruments chirurgicaux utilisés pour sectionner la tumeur et la retirer. Il n’y a donc aucune incision de la peau de l’abdomen. La technique opératoire s’appelle mucosectomie ou dissection sous-muqueuse.

La chirurgie du cancer du cardia

En cas d’adénocarcinome du cardia, deux pistes peuvent être envisagées : 

• une résection endoscopique en cas de tumeur très superficielle ; 

• une ablation du bas de l’œsophage par voie transthoracique (par une incision au niveau du thorax) associée à une laparotomie ou par voie trans-hiatale (sans incision au niveau du thorax mais avec deux petites incisions) avec gastrectomie totale ou partielle. 

 

Cette chirurgie est aussi accompagnée, par précaution, d’un curage ganglionnaire. Selon que la gastrectomie est totale ou partielle, une anastomose entre le haut de l’œsophage et l’intestin grêle ou entre l’œsophage et l’estomac est réalisée.

Les suites de l’intervention chirurgicale

À la fin de l’opération, des drains sont, dans certains cas, posés à travers la peau au niveau de l’abdomen : ces tubes fins permettent d’évacuer à l’extérieur les liquides qui pourraient s’accumuler au niveau de la zone opérée. Ils sont retirés après quelques jours. Une sonde urinaire peut également être posée jusqu’à ce que le patient puisse se lever. La douleur est fréquente après l’opération chirurgicale : un traitement antalgique est proposé à chaque patient, en fonction de l’intensité de la douleur qu’il ressent.
Durant les premiers jours suivant l’opération, le patient est nourri par une fine sonde nasogastrique, c’est-à-dire introduite jusqu’au tube digestif par le nez, ou par voie intraveineuse. En fonction de la méthode opératoire, de l’état général du patient et du risque de complications, le chirurgien décidera du bon moment pour la reprise de l’alimentation par voie orale après l’intervention, de préférence le plus rapidement possible afin de faciliter la récupération. Cette reprise peut débuter progressivement à partir de la fin de la première semaine, si nécessaire après vérification de l’étanchéité de l’anastomose par un examen d’imagerie. Le suivi nutritionnel postopératoire est assuré par un nutritionniste ou un diététicien.

Les risques de l'intervention

À la suite d’une chirurgie d’un cancer de l’estomac, des complications sont possibles, le principal risque (5 à 10 % des cas) étant la formation d’une fistule liée à une désunion de la suture entre l’œsophage et l’intestin. Elle entraîne la fuite du contenu du tube digestif dans la cavité abdominale, ce qui peut favoriser le développement d’un abcès, voire d’une infection généralisée. Selon les cas, le traitement peut être médical avec drainage de la fistule et arrêt de l’alimentation par voie orale, mais une nouvelle intervention chirurgicale peut être nécessaire pour fermer la fistule. Entretemps, un stent couvert de silicone – une sorte de gros ressort – peut être introduit via le tube digestif pour venir obstruer la brèche dans la suture.
Plus rarement, des hémorragies, des phlébites ou des infections au niveau des cicatrices sont observées. Un traitement spécifique sera proposé le cas échéant.

Les médicaments de chimiothérapie détruisent préférentiellement les cellules cancéreuses car ces dernières se multiplient plus fréquemment que les autres cellules de l’organisme. Cependant, il n’est pas possible d’empêcher leur action sur les cellules normales qui se divisent aussi rapidement, comme celles des racines des cheveux, de la peau ou du tube digestif, ce qui explique certains effets indésirables du traitement.
La chimiothérapie est très fréquemment utilisée pour traiter les cancers de l’estomac et du cardia, en particulier pour éviter les récidives. Elle ne concerne en principe pas les tumeurs gastriques découvertes à un stade précoce, limitées à la muqueuse de l’estomac et qui ont pu être éliminées par endoscopie ou chirurgie seule. Dans le cadre de la prise en charge des tumeurs non résécables ou des cancers gastriques au stade métastatique, la chimiothérapie est employée pour réduire la taille de la tumeur et les symptômes qu’elle entraîne. Elle permet ainsi d’améliorer la qualité de vie du patient et de contrôler au maximum la progression de la maladie.
Dans le cas d’un cancer de l’estomac, la chimiothérapie associe le plus souvent deux médicaments ou plus. En règle générale, la durée de la chimiothérapie est de plusieurs semaines : chaque médicament est utilisé selon des règles précises de doses et de durée qui varient parfois dans le temps. Souvent, plusieurs cycles de traitement espacés de quelques semaines sont nécessaires.
Dans les cas de cancers de l’estomac ou du cardia localisés ou localement avancés résécables, la chimiothérapie combinée à la chirurgie améliore les résultats du traitement.

On distingue deux types de chimiothérapies :
• la chimiothérapie « néoadjuvante » (avant la chirurgie), qui permet de réduire la taille de la tumeur et de faciliter sa résection ;
• la chimiothérapie « adjuvante » (après la chirurgie), qui permet également d’optimiser l’efficacité de la chirurgie en éliminant les cellules cancéreuses restantes, ce qui réduit les risques de récidive.
Aujourd’hui, un protocole de chimiothérapie péri-opératoire, c’est-à-dire à la fois néoadjuvante et adjuvante, avec trois anticancéreux (5-fluorouracile, oxaliplatine et docétaxel) et de l’acide folique, dite « FLOT », est privilégié pour les adénocarcinomes gastro-oesophagiens localisés opérables. En effet, ce protocole permet une nette augmentation de la survie par rapport aux protocoles plus classiques. Les patients qui ne peuvent pas supporter cette chimiothérapie bénéficient d’un protocole plus léger, avec seulement deux médicaments.
L’administration de la chimiothérapie se fait principalement par voie intraveineuse. Pour éviter de multiplier les piqûres dans les veines du patient, un cathéter peut être mis en place. Selon les cas, l’équipe aura recours à un cathéter qui se présente sous la forme d’un petit réservoir implanté sous la peau au niveau de la clavicule, et qu’on appelle chambre implantable ou « Port-à-cath® ». Le protocole FLOT est habituellement administré, avant la chirurgie, en quatre cycles tous les 15 jours, l’un des médicaments nécessitant une perfusion pendant 24 heures. Le patient peut retourner à domicile après installation d’une pompe ou « biberon » relié au cathéter qui permet une diffusion en continu dans le sang. Les quatre cycles sont renouvelés avec les mêmes intervalles après la chirurgie. Si le patient n’est pas en bon état général ou supporte mal le traitement de chimiothérapie, celui-ci peut comporter moins de cycles et/ou des doses adaptées.

Pour les formes localement avancées non opérables et métastatiques de cancers de l’estomac ou du cardia, d’autres protocoles sont utilisés, comme l’association de deux médicaments : une fluoropyrimidine (5-fluorouracile ou capécitabine) et un sel de platine (oxaliplatine ou cisplatine). Des thérapies ciblées dirigées contre certaines protéines peuvent être utilisées pour renforcer l’efficacité de la chimiothérapie.

En cas de déficit de l’enzyme DPD

Certaines personnes présentent un déficit de l’enzyme dihydropyrimidine–déshydrogénase (DPD), qui ne leur permet pas d’éliminer correctement les fluoropyrimidines (5-fluorouracile ou capécitabine). Avant toute chimiothérapie contenant ces médicaments, ce déficit est recherché par une simple prise de sang. S’il est retrouvé, les doses de chimiothérapie seront adaptées, voire contre-indiqués si le déficit est complet.

Elle est peu utilisée pour les cancers de l’estomac, et essentiellement pour les cancers localement avancés du cardia, lorsqu’un traitement complémentaire à la chirurgie est nécessaire. La radiothérapie réalisée avant ou après la chirurgie est le plus souvent associée à la chimiothérapie pour sensibiliser les cellules cancéreuses aux rayons : on parle de radiochimiothérapie. La radiochimiothérapie améliore notamment les effets de la chirurgie et la survie dans les cas de cancers du cardia, mais la chimiothérapie péri-opératoire est aujourd’hui préférée à cette radiochimiothérapie pour le cancer de l’estomac. Elle peut aussi être employée, seule ou en association à la chimiothérapie, pour réduire les symptômes de la maladie dans le cas des tumeurs très avancées, opérées ou non. 

Enfin, elle est parfois utilisée pour traiter des métastases lorsque le patient est par ailleurs jeune et en bon état général. Aujourd’hui, une technique de radiothérapie plus précise, appelée « radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions » (3D), permet de cibler encore mieux les zones atteintes par le cancer en épargnant davantage les tissus sains.
La dose totale de rayonnements à administrer est déterminée par le radiothérapeute. Afin de réduire les effets secondaires, la dose est fractionnée pour être délivrée au cours de plusieurs séances. En pratique, un patient traité par radiothérapie suit généralement cinq séances par semaine durant quatre à six semaines. Les séances durent environ un quart d’heure, les rayonnements ne sont pas douloureux.

Ce type de traitement est principalement employé dans les formes avancées ou métastatiques des cancers gastriques.
Près de 20 % des adénocarcinomes métastatiques de l’estomac surexpriment la protéine HER2 à la surface de leurs cellules. Dans ce cas, le patient peut être traité par trastuzumab (Herceptin®), un anticorps monoclonal qui cible la protéine HER2. Le traitement est administré par perfusion d’environ 30 minutes, toutes les trois semaines, en association avec une chimiothérapie.

Si la chimiothérapie classique ne donne pas d’assez bons résultats et en cas de cancer avancé ou métastatique, une autre thérapie ciblée, le ramucirumab, peut être utilisée seule ou en plus d’une chimiothérapie. C’est un anti-angiogénique : il empêche la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins permettant à la tumeur de croître.

Tous les patients atteints d’un cancer gastrique n’y sont pas sensibles, mais pour ceux qui répondent au traitement, le contrôle de la maladie pourrait se poursuivre sur le long terme. Les médicaments d’immunothérapie principalement employés dans le cancer de l’estomac sont des anticorps monoclonaux, le nivolumab et le pembrolizumab. Ces immunothérapies sont employées en plus d’une chimiothérapie pour traiter les cancers métastatiques lorsque la biopsie a révélé que la tumeur exprime PD-L1, ou qu’elle présente un phénotype MSI. Cependant, depuis peu, le nivolumab peut aussi être prescrit pendant 1 an après la chirurgie à des patients atteints de cancer du cardia ou de la jonction œsogastrique traités ayant eu une radio-chimiothérapie pré-opératoire et dont la maladie n’a pas été complètement éradiquée sur la pièce opératoire, et ce quel que soit l’expression de PD-L1.

Les traitements des lymphomes du MALT et des GIST

Pour les lymphomes du MALT restreints à la muqueuse gastrique, sans atteinte des ganglions, le traitement antibiotique contre Helicobacter pylori permet de faire régresser la tumeur et même d’obtenir une rémission complète dans les 2/3 des cas. Si le lymphome est invasif, que des ganglions sont atteints ou s’il persiste 2 ans après le traitement antibiotique, d’autres traitements sont prescrits : radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie, rarement chirurgie. Quant aux GIST, ils ont pour principal traitement la chirurgie, la chimiothérapie n’étant pas efficace. Les patients peuvent bénéficier d’une thérapie ciblée après la chirurgie, un inhibiteur de tyrosine kinase appelé imatinib. Le traitement réduit le risque de récidive et augmente les chances de survie. Cependant, comme les GIST évoluent lentement, certaines tumeurs très petites peuvent être juste surveillées régulièrement par endoscopie. Les GIST métastatiques non opérables sont généralement traités par imatinib seul, la chirurgie pouvant toutefois soulager des symptômes ou complications.

Les effets secondaires induits par la chimiothérapie dépendent du médicament utilisé : les plus couramment observés sont la diarrhée, les nausées, les vomissements, la fatigue et une chute de cheveux. Dans la plupart des cas, un traitement est proposé pour réduire ces manifestations. Par exemple, des
médicaments appelés « sétrons » peuvent prévenir les nausées et vomissements. Pendant le traitement, la moelle osseuse du patient est également
exposée à une toxicité qui peut engendrer une baisse du nombre de globules blancs (neutropénie), une anémie ou une baisse des plaquettes
sanguines (thrombopénie). Une surveillance par des analyses de sang est systématiquement réalisée avant chaque cycle. Un traitement de ces effets
indésirables peut être proposé. Pour corriger la neutropénie par exemple, des médicaments stimulant la fabrication de globules blancs peuvent être
prescrits. L’oxaliplatine peut également engendrer, notamment au bout de quelques cycles, des neuropathies périphériques se manifestant par des
picotements dans les membres. Si ces gênes apparaissent, les doses d’oxaliplatine seront adaptées au fil du temps, voire arrêtées.

Les effets secondaires les plus souvent rapportés lors de thérapies ciblées par trastuzumab sont des troubles cardiaques ou pulmonaires et une neutropénie exposant à un surrisque d’infections. Les patients bénéficient d’une surveillance tout au long du traitement. Si les effets secondaires surviennent, ils sont traités. S’ils sont trop sévères, l’arrêt du traitement peut être envisagé.
Les immunothérapies peuvent quant à elles entraîner certains effets indésirables digestifs, rénaux, hépatiques ainsi qu’une neutropénie ou une thrombopénie.
L’imatinib peut provoquer de la fatigue, des éruptions cutanées, des crampes, de la rétention d’eau ou encore des diarrhées : ces effets indésirables seront surveillés et pourront être contrôlés.
Enfin, la radiothérapie au niveau de l’estomac peut provoquer une rougeur de la peau similaire à un coup de soleil au niveau de la zone cutanée traversée
par les rayons. Elle peut aussi entraîner des vomissements, qui seront prévenus par des médicaments prescrits avant les séances, ainsi qu’une perte d’appétit. La courbe de poids du patient est suivie tout au long des traitements du cancer de l’estomac. En cas de perte de poids importante, une complémentation alimentaire ou une alimentation par sonde est mise en place.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Julien Taieb et du Pr Aziz Zaanan, gastro-entérologues et oncologues digestifs à l’Hôpital européen Georges Pompidou (Paris).