À la suite du diagnostic et dans l’attente de la chirurgie destinée à retirer la tumeur, le traitement débute toujours en France par une chimiothérapie pré-opératoire destinée à réduire la taille de la tumeur et celle des métastases éventuelles. Cette réduction est le plus souvent rapide et importante. Elle facilite grandement la chirurgie et diminue considérablement le risque de rupture de la tumeur, passant de 18 % à 1,5 % en moyenne après la chimiothérapie. Néanmoins, une tumeur de moins bon pronostic résistera davantage à la chimiothérapie.

Si le cancer est localisé au niveau d’un seul rein, la chimiothérapie associe deux médicaments (vincristine et actinomycine D) pendant 4 semaines. En cas de métastases, le traitement dure 6 semaines avec un 3^e médicament (doxorubicine). Une échographie est effectuée au bout de 2 à 3 semaines pour vérifier si la taille de la tumeur et/ou des métastases a diminué. 

Après cette chimiothérapie, le traitement repose sur une chirurgie, le plus souvent une ablation totale du rein appelée « néphrectomie complète », pour supprimer toute la tumeur. En quelques semaines, le rein restant augmente de volume et assure une filtration normale. L’analyse anatomo-pathologique de la pièce d’exérèse permet de définir le traitement post-opératoire.

Un Programme personnalisé de soins (PPS) est alors proposé à la famille par le médecin. Le traitement post-opératoire est variable d’un patient à l’autre selon le stade et le risque de sa tumeur. Il inclut en général une chimiothérapie et éventuellement une radiothérapie. Cette dernière est réservée à des stades plus avancés du cancer : les tumeurs de stade III et certaines formes métastatiques (stade IV). 

L’irradiation est appliquée au niveau du rein, ou sur tout l’abdomen en cas de rupture, ou au niveau du site des métastases. Elle est efficace mais présente une toxicité à court et long terme (voir plus loin), ce qui a fait progressivement diminuer ses indications. Aujourd’hui, la radiothérapie post-opératoire ne concerne plus que 20 à 25 % des enfants.

La chimiothérapie post-opératoire est administrée 1 à 2 semaines après l’opération. Ce traitement comprend le plus souvent deux molécules, la vincristine et l’actinomycine D, plus la doxorubicine pour les cancers métastatiques (le même protocole qu’avant l’opération). En l’absence de réponse à la chimiothérapie pré-opératoire incluant ces médicaments ou en cas de forme histologique défavorable, la chimiothérapie comprendra d’autres molécules dans la phase post-opératoire comme le cyclophosphamide ou encore le carboplatine, ayant potentiellement plus d’effets indésirables. Si l’état de fatigue est trop important, ou que la chimiothérapie est autrement mal tolérée, le médecin peut décider de réduire les doses initiales.

D'importants progrès thérapeutiques

La progression remarquable des taux de guérison obtenue ces 40 dernières années (de 20 % à plus de 90 %) a été le fruit des progrès de la chirurgie, associés à ceux de la chimiothérapie et la radiothérapie. Des collaborations internationales pluridisciplinaires fructueuses ont par ailleurs permis d’alléger le traitement pour certains stades et formes histologiques.

 

En parallèle, une meilleure classification des cancers a permis cette diminution de la charge thérapeutique pour une majorité de patients, allant de pair avec une diminution des séquelles au long cours sur le coeur, les poumons, la croissance, les séquelles esthétiques et le risque de survenue de second cancer. Par exemple depuis 2014, la doxorubicine n’est plus prescrite dans le traitement des néphroblastomes de stades II ou III sans perte de chance pour le patient.

Environ 7 % des enfants présentent une forme bilatérale avec 2 reins touchés dont deux tiers au même moment et un tiers avec un décalage dans le temps. En cas de forme bilatérale simultanée, la chimiothérapie préopératoire est prolongée jusqu’à 3 mois pour effectuer une néphrectomie conservatrice, c’est-à-dire supprimer une partie de chaque rein et non les 2 reins en totalité. 

L’objectif est de préserver la fonction rénale de l’enfant. Si les tumeurs sont trop grosses et ne permettent pas cette chirurgie conservatrice, les 2 reins sont enlevés et le patient est mis sous dialyse péritonéale pour supplanter la fonction rénale mais cela reste tout à fait exceptionnel. Le traitement post-opératoire peut alors être administré. En cas de rémission de l’enfant après 2 ans sans rechute, une greffe de rein est alors proposée. Ces situations, exceptionnelles, représentent 1 à 2 cas par an. 

Chez l’adulte atteint de néphroblastome, la prise en charge est pluridisciplinaire comme chez l’enfant et en lien avec les équipes d’oncopédiatrie. Le traitement est d’emblée plus intensif car le diagnostic est souvent plus tardif (50 % diagnostiqués au moins au stade III et 29 % d’emblée métastatiques) et les tumeurs plus agressives et de plus mauvais pronostic en raison d’une sensibilité plus faible à la chimiothérapie. La survie à 3 ans est d’environ 70 %.

Les soins de supports consistent à soulager les symptômes de la maladie et limiter les effets secondaires des traitements et de la chimiothérapie en particulier.

Environ un quart des patients présente une hypertension car la tumeur, de grosse taille, crée une pression sur le système vasculaire et augmente la pression artérielle. Certains patients sont traités par médicament anti-hypertenseur.

Des antalgiques sont parfois nécessaires en cas de douleurs liées au cancer lui-même et doivent être majorés ou initiés au moment de la chirurgie pour soulager les douleurs post-opératoires.

En cas de chimiothérapie, des antiémétiques permettent de prévenir les vomissements. Des transfusions de globules rouges et/ou plaquettes peuvent être administrés en cas de baisse de leur nombre à cause du traitement.

L’accompagnement par un diététicien peut être utile à certains patients pendant la durée du traitement car la bonne tolérance à la chimiothérapie est aussi liée à l’état nutritionnel du patient. Or, souvent, ce traitement coupe justement l’appétit et peut entrainer des situations de dénutrition. 

Ces consultations de nutrition sont proposées ou peuvent être demandées en plus des soins. Cela peut aussi s’avérer nécessaire après le traitement, pendant le suivi afin de protéger la fonction du rein restant.

La fonction du rein restant doit être surveillée pour le reste de la vie du patient. Un bilan sanguin/urinaire ainsi que le contrôle de la pression artérielle se feront de façon systématique au cours des consultations de suivi.

La radiothérapie locale appliquée dans la zone du rein malade entraine parfois des nausées, vomissements et des dermatites cutanées. La radiothérapie appliquée à l’ensemble de l’abdomen peut entrainer une toxicité aiguë et à long terme, occasionnant des séquelles potentiellement lourdes. En cas d’irradiation des vertèbres, des poumons, du coeur ou encore de la thyroïde, il peut y avoir des effets secondaires à long terme. 

Concernant les organes sexuels, il peut être demandé au chirurgien de changer légèrement de place un ovaire (plus haut ou plus bas dans l’abdomen) au moment de l’ablation du rein si une radiothérapie est ensuite prévue afin de sortir celui-ci du champ des radiations. Si une radiothérapie de l’abdomen complet est prévue alors les 2 ovaires seront touchés par les radiations entrainant un risque d’infertilité. Il est alors proposé de prélever et de congeler un ovaire (ou un fragment d’ovaire) dans le but de proposer dans le futur une procréation médicalement assistée à partir des ovocytes de la patiente. Ce procédé est encore expérimental mais les chances de succès dans les années à venir sont élevées. Les garçons ne sont pas exposés à ce risque d’infertilité car les testicules peuvent être protégés au moment de la radiothérapie. 

Certaines chimiothérapies comme le cyclophosphamide entrainent une certaine toxicité pour les gonades et un risque de baisse de la fertilité à long terme, en lien avec les doses cumulées au cours des traitements, mais pas
d’infertilité. Il n’est donc pas prévu de technique de préservation de la fertilité dans ces situations (sauf exception en cas de très haute dose).

Enfin, l’utilisation de la doxorubicine est associée à un risque de conséquences à long terme au niveau du coeur.

Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Dr Arnauld Verschuur, pédiatre-oncologue, Service d’Hématologie- Oncologie Pédiatrique à l’Hôpital d’Enfants de la Timone à Marseille et du Dr Claudia Pasqualini, pédiatreoncologue à l’Institut Gustave Roussy à Villejuif.