Les options thérapeutiques

Le choix du traitement se fait au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Plusieurs professionnels - biologistes qui ont réalisé les examens biologiques, médecins spécialistes (radiologue, hématologue, radiothérapeute...), infirmière, psychologue... - sont réunis pour étudier le dossier du patient. Différents éléments orientent le choix de la prise en charge : le stade du myélome, les critères CRAB et les trois critères définis par l’IMWG (voir encadré ci-contre) et certaines caractéristiques du patient, comme son âge et son état général. Les facteurs pronostiques, qui évaluent l’agressivité du cancer, sont également pris en compte. Les médecins discutent aussi des essais cliniques en cours pour lesquels le patient pourrait être éligible.

L’abstention thérapeutique

Lorsque le myélome n’engendre pas encore de signe clinique ou biologique, on parle de myélome indolent. À ce stade précoce de la maladie, la RCP adopte le plus généralement une stratégie de surveillance avec abstention thérapeutique. En effet, il serait plus dommageable que bénéfique d’exposer le patient à la toxicité des traitements et à leurs effets indésirables, d’autant plus que certains myélomes évoluent très lentement pendant plusieurs années. Toutefois, l’abstention thérapeutique ne signifie pas une absence de prise en charge. Au contraire, le patient est étroitement suivi par l’équipe médicale : on parle alors de surveillance active. Le patient doit faire des prises de sang régulières suivies d’un rendez-vous chez le médecin. Celui-ci réalise un bilan de l’état de santé général et recherche des symptômes tels que des douleurs osseuses, de la fatigue... Il s’agit de détecter au plus vite les signes éventuels de progression de la maladie. Le calendrier des visites est personnalisé pour chaque patient ; en général, celles-ci ont lieu tous les trois ou six mois. Des examens d’imagerie peuvent également être prescrits au cas par cas. En cas d’infection ou d’un signe apparu soudainement, il est recommandé de se rendre chez son médecin sans attendre la prochaine visite programmée.

En cas de signes de progression de la maladie, une nouvelle RCP est organisée au cours de laquelle la décision de débuter un traitement peut être prise.

Traiter

L’objectif des traitements actuels du myélome multiple est de contrôler la maladie sur le long terme. Le patient est alors en rémission pour une durée variable, en moyenne de 18 mois à quatre ans, selon le patient et sa maladie.

Les traitements médicamenteux

L’hématologue a recours à différentes molécules administrées le plus souvent en combinaison, soit par voie intraveineuse soit par voie orale. Le traitement comporte également un corticoïde qui, en plus d’une action anti-inflammatoire, a des effets anti-tumoraux. Les traitements médicamenteux peuvent être à l’origine d’effets secondaires connus du médecin. Il ne faut pas hésiter à lui en parler, il saura délivrer des médicaments et/ou des conseils pour les soulager. Les protocoles évoluent très vite grâce à la recherche. Le médecin s’appuie aujourd’hui à la fois sur des médicaments de chimiothérapie classique mais aussi sur de nouvelles molécules de thérapie innovante.

Les médicaments de chimiothérapie classique

Utilisés depuis longtemps et très efficaces pour un grand nombre de patients, les molécules de chimiothérapie classique agissent en bloquant les mécanismes de la division cellulaire, incontrôlée au niveau des cellules cancéreuses. Les plus couramment prescrits dans les chimiothérapies du myélome sont le melphalan et le cyclophosphamide. Ils sont administrés par cycles, c’est-à-dire une alternance de phases de traitement et de repos. Le nombre de cycles et les médicaments utilisés sont décidés par l’hématologue en fonction de chaque patient.

Les thérapies récentes

Depuis le début des années 2000, le développement de nouvelles thérapies (thérapies ciblées et immunothérapies) a permis de proposer aux patients des protocoles thérapeutiques combinant chimiothérapie classique et molécules innovantes. Aujourd’hui, les études cliniques se poursuivent pour potentialiser leur action.

• Les médicaments de thérapie ciblée identifient puis détruisent spécifiquement les cellules cancéreuses. L’hématologue peut ainsi avoir recours à des inhibiteurs du protéasome qui bloquent spécifiquement l’activité du protéasome, un ensemble de protéines indispensable à la survie de la cellule cancéreuse.
• L’immunothérapie est actuellement peu utilisée pour les patients atteints de myélomes multiples, les résultats des premières études cliniques n’étant pas concluants. Aujourd’hui, les actuels médicaments d’immunothérapie reposent sur différentes modalités d’action : une première consiste à utiliser les défenses naturelles du patient pour lutter contre les cellules cancéreuses ; la recherche a notamment permis le développement « d’anticorps monoclonaux », des molécules capables de se fixer spécifiquement sur une protéine présente à la surface de la cellule cancéreuse et d’activer ainsi une réaction immunitaire anti-tumorale. Les immunomodulateurs sont d’autres médicaments d’immunothérapie qui ont été développés pour lever les freins d’inhibition et de détournement du système immunitaire mis en place par la tumeur ; l’objectif étant alors de rétablir l’action anti-tumorale des cellules immunitaires.

L'âge, un critère pour orienter la prise en charge

Le traitement proposé dépend de l’âge du patient. Ainsi, la limite d’âge pour bénéficier d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques a été fixée en France à 65 ans. Mais en pratique, elle peut varier selon l’état général du patient. Ainsi, un patient entre 65 et 70 ans peut quand même être éligible à une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

La greffe de cellules souches

La greffe de cellules souches, qui concerne en général les patients âgés de moins de 65 ans, inclut un traitement de chimiothérapie à fortes doses. Compte-tenu de l’impact de ce type de protocole sur l’organisme, l’état de santé du patient est primordial. Et si l’équipe médicale considère qu’un patient de plus de 65 ans peut recevoir des doses importantes de chimiothérapie, une greffe de cellules souches pourra lui être proposée.

Il a été établi que plus le traitement médicamenteux est intensif, plus la destruction des cellules cancéreuses est efficace. Néanmoins, recourir à une chimiothérapie à fortes doses a des conséquences lourdes pour la moelle osseuse, qui contient des cellules souches donnant naissance aux différentes cellules du sang : les globules blancs, qui luttent contre les infections, les globules rouges qui assurent l’oxygénation des cellules, ainsi que les plaquettes qui permettent une bonne coagulation. Pour limiter le risque de complications (anémie, risque infectieux, hémorragie) liées à la baisse du nombre des cellules sanguines, il est donc nécessaire de réaliser, avant la chimiothérapie dite « intensive », un recueil de cellules souches hématopoïétiques qui aidera la moelle osseuse à se régénérer après la greffe.

Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une autogreffe. Présentes dans la circulation sanguine, les cellules souches hématopoïétiques sont isolées par cytaphérèse, une technique qui permet de séparer les différentes cellules sanguines. Pendant quelques heures, le patient, allongé ou assis, est relié à une machine qui lui prélève du sang et le réinjecte, une fois déchargé de ses cellules souches. Celles-ci sont ensuite congelées. Une fois le traitement terminé, elles sont réinjectées par perfusion dans la circulation sanguine du patient.

Quatre étapes se succèdent en huit mois en général :

1. Administration d’une première chimiothérapie à doses normales : c’est le traitement d’induction qui permet de réduire le nombre de cellules cancéreuses. Cette première étape se déroule pendant trois à quatre mois, ce qui correspond à 3 à 5 cycles de chimiothérapie.
2. Stimulation de la moelle osseuse avec des facteurs de croissance et recueil des cellules souches. Cette étape dure quelques jours.
3. Chimiothérapie intensive puis greffe de cellules souches. Cette étape dure environ trois semaines.
4. Consolidation. Cette étape se déroule après une phase de récupération de quelques semaines. Elle consiste en 2 ou 3 cycles de chimiothérapie à doses normales. Ce traitement de consolidation peut être prolongé par un traitement dit d’entretien.

Les essais cliniques, une opportunité d'accès à de nouveaux traitements

Un essai clinique est une étape indispensable et obligatoire au développement de nouveaux traitements contre le cancer. Elle permet d’évaluer, chez des malades volontaires, la tolérance et l’efficacité des traitements élaborés et préalablement testés en laboratoire. La participation à un essai clinique (thérapeutique avec de nouveaux médicaments, diagnostic ou de suivi à long terme) peut être proposée à tous les stades de la maladie.

 

Classiquement, la proposition de participation à un essai est faite au cours de la discussion de concertation pluridisciplinaire. Une première consultation est réalisée par le médecin : pour expliquer l’essai, ses avantages (en particulier l’utilisation de molécules novatrices) mais également ses inconvénients possibles. Après avoir remis un formulaire d’information en plus de l’information orale, et si le patient l’accepte, une procédure d’inclusion est enclenchée qui vérifie que le patient peut participer (« éligibilité ») à cet essai et qu’il a donné son consentement éclairé. La suite est semblable à un suivi classique de n’importe quel traitement, avec certains examens supplémentaires requis dans le protocole et qui auront été notifiés avant de donner le consentement à l’essai.

 

Pour en savoir plus, consultez notre fiche Participer à un essai clinique en oncologie. 

Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Professeur Hervé Avet-Loiseau, médecin à l’Institut universitaire du cancer de Toulouse et du Docteur Benoît Tessoulin, médecin au centre hospitalier de Nantes.