Cancers de la prostate : les traitements du cancer métastatique

De façon naturelle, la glande prostatique est sous la dépendance de la testostérone pour son développement et sa fonction. Les cellules tumorales sont également sensibles à la testostérone et supprimer cette dernière entraine la mort cellulaire d’une majorité des cellules tumorales. L’hormonothérapie tend donc à abaisser au maximum le taux de cette hormone et/ou à la bloquer en agissant sur ses différentes voies d’action ou de production. On parle de « castration chimique ». Néanmoins une fraction de ces cellules tumorales sera capable de survivre et de se développer malgré l’absence de testostérone et sera donc responsable de l’évolution de la maladie. 

L’hormonothérapie est systématiquement prescrite chez les patients souffrant de tumeurs localement avancées ou métastatiques, seule ou en association avec une autre modalité thérapeutique comme la radiothérapie.

Les différents traitements d'hormonothérapie

Le traitement chirurgical ou pulpectomie 

Cette opération consiste à supprimer 95 % de la sécrétion de testostérone en retirant la pulpe du testicule responsable de la sécrétion. En pratique, elle est aujourd’hui peu pratiquée. 

L’opération se fait sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale. Le chirurgien incise les bourses pour en retirer la pulpe testiculaire ou le testicule entier. 

Les agonistes ou antagonistes de la LHRH 

Ces traitements ont pour but de réduire la production de testostérone de façon indirecte, par la réduction de l’hormone responsable de la stimulation des cellules du testicule productrices de testostérone, la LHRH. L’utilisation de molécules appelées « analogues de la LHRH » et «antagonistes de la LHRH » en bloquent l’action et permet in fine de réduire la production de testostérone par les testicules. Il en résulte une très forte diminution de la masse tumorale après quelques jours de traitement. Ces traitements peuvent être prescrits à vie ou de façon discontinue. 

Les oestrogènes 

Aujourd’hui, les oestrogènes ne sont plus utilisés à cause de leur risque cardiovasculaire. Seul l’un d’eux peut cependant être prescrit en France de façon marginale dans le traitement du cancer de la prostate : le diéthylstilbestrol. Ce médicament inhibe la sécrétion de LHRH puis, indirectement, celle de testostérone par les testicules. Il s’oppose également aux effets de la testostérone.

Les hormonothérapies de seconde génération

Récemment, plusieurs molécules dont l’enzalutamide, l’apalutamide, le darolutamide ou l’acétate d’abiratérone ont prouvé leur efficacité dans
le traitement du cancer de la prostate en agissant toujours sur la voie de la testostérone. Ils bloquent directement le récepteur de la testostérone
sur les cellules tumorales. Ces traitements améliorent significativement la survie des patients.

Les effets secondaires

Les effets secondaires sont classiquement communs à toutes les hormonothérapies : les plus fréquemment rencontrés sont les bouffées de chaleur, la disparition de la libido, une dysfonction érectile, une prise de poids, la réduction de la masse musculaire, une perte de masse osseuse avec risque d’ostéoporose et le déséquilibre du diabète et de maladie cardiovasculaire non stabilisée. Il peut aussi exister une gynécomastie (léger développement des glandes mammaires) et une sensibilité des seins. Ces effets secondaires sont d’intensité et de fréquence variable.

La résistance à l'hormonothérapie par médicaments

Après plusieurs mois ou plusieurs années, la tumeur développe des mécanismes de résistance et poursuit son développement. Il faut alors combiner les traitements hormonaux ou recourir à la chimiothérapie.

La place de la chimiothérapie dans le traitement du cancer de la prostate évolue : elle était principalement réservée aux patients présentant une résistance à l’hormonothérapie mais elle est maintenant utilisée à des stades plus précoces chez les patients métastatiques au moment du diagnostic. 

Le recours à ces agents anticancéreux vise à détruire les cellules tumorales ou à les empêcher de proliférer. Deux molécules sont utilisées : le docétaxel et le cabazitaxel. Elle est prescrite selon un protocole de cures espacées de 7 à 21 jours.

Les principaux effets indésirables de la chimiothérapie sont une altération du tube digestif pouvant aller de la bouche à l’anus et se manifestant par
des ulcérations buccales, des nausées, des vomissements, des diarrhées ou une constipation. Troubles cutanés, chute des cheveux et modification de la formule sanguine sont également possibles. La plupart de ces effets secondaires peuvent être prévenus par la mise en place d’un traitement adapté et sont temporaires.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Alexandre de la Taille, chirurgien urologue, responsable du Département d’urologie du CHU Mondor à Créteil.