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Les cancers de la prostate

Cancers de la prostate : les traitements du cancer localisé

Plusieurs options thérapeutiques sont possibles en fonction de l’âge du patient, de son état général ainsi que du degré d’évolution du cancer.

À l’issue du bilan d’extension, la stratégie de prise en charge la plus adaptée est définie par l’équipe médicale lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui rassemble plusieurs spécialistes dont l’oncologue médical, le chirurgien urologue, le radiothérapeute, le radiologue, le gériatre et l’anatomopathologiste. L’âge et l’état général du patient, les caractéristiques de la prostate et de sa tumeur sont pris en considération et confrontés aux recommandations les plus récentes. L’option thérapeutique privilégiée est ensuite présentée au patient lors d’une consultation spécifique et décidée d’un commun accord avec lui. Les informations sont rassemblées dans un document écrit, appelé programme personnalisé de soins (PPS), et remis au patient et à son médecin traitant.


La surveillance active

Lorsque la tumeur est considérée à évolution lente (ou cancer de faible risque), la surveillance active est l’option proposée. L’objectif est d’éviter des traitements et leurs effets secondaires à des personnes pour lesquelles le risque d’évolution de la maladie est faible.

La surveillance active est toujours décidée avec l’accord du patient, une fois que les intérêts et les limites de cette option lui ont été présentés.
Le patient est alors suivi régulièrement. La fréquence de la surveillance est définie par l’équipe et repose sur plusieurs examens : toucher rectal,
dosage du PSA, IRM de la prostate et biopsies. Si des signes d’évolution sont identifiés, un traitement sera proposé. Pour les patients ayant une tumeur localisée et qui choisissent un traitement immédiat plutôt qu’une surveillance active, deux options existent : la prostatectomie totale ou la radiothérapie/curiethérapie. Les ultrasons focalisés (HIFU) peuvent être discutés.


La chirurgie : la prostatectomie totale

La prostatectomie totale correspond à l’ablation chirurgicale de la prostate et des ganglions lymphatiques adjacents. Elle est le plus souvent réalisée par voie mini-invasive assistée par robot mais peut aussi se faire par voie ouverte ou par coelioscopie. 

L’opération a lieu sous anesthésie générale. Elle débute généralement par un curage ganglionnaire : des ganglions lymphatiques adjacents de la prostate sont prélevés au début de l’opération et analysés. Ils permettront d’orienter la prise en charge ultérieure.

Toute la glande prostatique est enlevée en préservant le plus souvent possible les nerfs de l’érection et le sphincter de façon systématique. En fin d’opération, une sonde urinaire est positionnée pour faciliter l’évacuation des urines durant les premiers jours après l’opération. La prostate retirée est ensuite analysée par l’anatomopathologiste.

Les effets secondaires de la chirurgie

Cette chirurgie peut exposer à des risques et effets secondaires : l’infection et le saignement mais aussi des troubles de l’érection, la perte définitive de l’éjaculation et des fuites urinaires transitoires. La récupération est plus ou moins rapide. 

L’incontinence est fréquente immédiatement après l’opération mais elle régresse progressivement durant les six mois suivant l’opération. L’incontinence permanente est rare. En cas de fuites au goutte-à-goutte, peu abondantes, des coquilles absorbantes discrètes à coller dans le slip peuvent en limiter les conséquences. Une rééducation par kinésithérapie est proposée en fonction de l’importance des fuites et des solutions chirurgicales (bandelettes, ballon ou sphincter artificiel) peuvent permettre au patient de récupérer un contrôle. Une très faible proportion des patients opérés est concernée.

Les troubles de l’érection sont plus fréquents, notamment chez les sujets les plus âgés, chez les patients ayant déjà des érections moins
bonnes ou ayant un cancer développé ayant nécessité une chirurgie plus importante. Dans les mois qui suivent, il est fréquent que ces troubles s’atténuent, au moins partiellement. Dans les cas où les troubles fonctionnels sont trop gênants, des traitements peuvent être proposés (traitement
médical oral, injection de produit actif, vacuum, prothèse pénienne). 

Même si l’éjaculation de sperme est définitivement perdue, l’orgasme est conservé.


La radiothérapie

La radiothérapie est un traitement qui utilise des rayons de forte énergie : focalisés sur la tumeur, ils permettent de détruire les cellules cancéreuses.

Un traitement par radiothérapie consiste à administrer une dose définie de rayons délivrée de façon fractionnée, 5 jours par semaine pendant  environ 6 à 8 semaines.

Chaque séance dure une quinzaine de minutes au cours de laquelle le patient est allongé. Au cours de la première séance, dite séance de planification, sont réalisés les réglages qui permettront de déterminer avec précision les modalités d’irradiation à reproduire lors des séances ultérieures. À chacune d’entre elles, la source de rayonnement sera focalisée sur le volume tumoral de la même façon, afin de délivrer avec précision la dose déterminée au niveau de l’organe.

Les effets secondaires de la radiothérapie

La radiothérapie peut induire différents effets secondaires, comme la fatigue et/ou au niveau de la peau : une sécheresse, une perte de sensibilité, des irritations ou des brûlures de type coup de soleil. L’utilisation d’un savon surgras est recommandée. Le radiothérapeute peut prescrire une crème spécifique en cas d’irritation. Une irradiation des organes voisins de la prostate, notamment du rectum et de la vessie apparaissent pendant le traitement aboutissant à des troubles urinaires et digestifs. Des complications rectales, comme des selles sanglantes ou des ulcérations, peuvent alors survenir au-delà des 6 à 8 semaines de traitement voire plusieurs années après. 

De la même façon, des complications vésicales avec, dans certains cas, l’apparition d’irritations, d’infections urinaires, de brûlures lors de
l’émission de l’urine, ou encore d’incontinence peuvent apparaître. 

La dysfonction érectile fait également partie des effets secondaires rapportés liés à l’irradiation des nerfs de l’érection passant le long de la
prostate. Les médecins peuvent proposer au cas par cas des traitements pour soulager ces effets secondaires.

La curiethérapie est une méthode de radiothérapie par laquelle les rayonnements sont délivrés localement grâce à l’implantation de grains d’iode radioactifs au niveau du tissu prostatique, à travers le périnée. Elle est proposée au patient atteint d’un cancer de la prostate localisé à risque faible ou modéré. L’implantation est pratiquée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Elle est faite sous contrôle échographique en insérant des aiguilles à travers le périnée jusqu’à la prostate. Celles-ci vont permettre de déposer les grains radioactifs au contact de la tumeur. Les aiguilles sont ensuite retirées et les grains radioactifs laissés en place durant plusieurs mois. 

Les effets secondaires de la curiethérapie sont le risque d’inflammation locale au niveau de la vessie ou du rectum, provoquant parfois des saignements ainsi que des troubles urinaires. Ces manifestations peuvent persister à plus long terme.


Des traitements locaux : HIFU et cryothérapie

Des traitements locaux par ultrasons ou par congélation sont réservés à des récidives locales après traitement par radiothérapie compte tenu de leur place dans les recommandations de prise en charge suivies par les cliniciens. 

Les ultrasons (HIFU) sont utilisés en récidive après une radiothérapie ou chez des sujets présentant des tumeurs de petite taille. Ils consistent à émettre des ultrasons ultra-focalisés sur la zone de la prostate à traiter via une sonde endorectale. Ils produisent une chaleur intense (entre 80 et 100°C) au niveau de la cible qui provoque la destruction instantanée et définitive du tissu. L’intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale en une seule séance allant jusqu’à 2h en fonction du volume à traiter. Il peut être réalisé en ambulatoire ou avec un court séjour à l’hôpital (1 ou 2 nuits). Sans cicatrice, la technique entraine en outre moins de risque d’impuissance et d’incontinence que la chirurgie.

La cryothérapie est également indiquée en cas de récidive après une radiothérapie. Cette technique vise à détruire le tissu de la prostate en le gelant par l’introduction d’aiguilles générant des températures inférieures à 0°C. L’opération est réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale. Elle se fait sous guidage échographique par voie endorectale. Les aiguilles sont placées selon une cartographie précise à travers le périnée et un cathéter urétral est placé jusque dans la vessie pour protéger l’urètre et le sphincter urinaire des lésions induites par le froid. La durée d’hospitalisation est de 48 heures environ.


Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Alexandre de la Taille, chirurgien urologue, responsable du Département d’urologie du CHU Mondor à Créteil.