La chirurgie

La chirurgie, lorsqu’elle est possible, reste le principal traitement du cancer du poumon. Elle a pour objectif d’enlever la tumeur dans sa totalité. Pour y parvenir, les chirurgiens procèdent à l’ablation du ou des lobes atteints (lobectomie, bilobectomie) ou de la totalité du poumon (pneumectomie). Il est parfois nécessaire d’intervenir également sur des structures voisines (ablation d’une côte, d’un gros vaisseau sanguin par exemple). La chirurgie peut aussi être « mini-invasive » : à travers de petites incisions, le chirurgien introduit une caméra et des outils miniaturisés qui permettent de visualiser la tumeur et de réaliser l’opération en limitant l’impact sur tous les tissus environnants.

Au cours de l’intervention, les ganglions lymphatiques situés aux alentours de la tumeur sont systématiquement retirés. Leur analyse permet de savoir s’ils contiennent des cellules cancéreuses. En effet, la présence de ces cellules dans les ganglions lymphatiques indique que la maladie a commencé à s’étendre. Cette information est précieuse pour les médecins qui peuvent alors décider des éventuels traitements complémentaires à administrer au patient à l’issue de la chirurgie.

Le traitement par chirurgie peut provoquer des effets secondaires : douleur au niveau de la cicatrice, insuffisances respiratoires (essoufflement persistant), infections pulmonaires (pneumonies), pleurésie (présence de liquide dans la cavité thoracique), complications générales (fatigue, troubles cardiaques, modification de la voix...), etc. L’équipe médicale est là pour informer sur la survenue de ces complications et pour conseiller sur les moyens de les prévenir et les soulager : par exemple, il sera conseillé de ne pas exposer la cicatrice au soleil, des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits ainsi que des séances de rééducation qui permettent d’apprendre à gérer son souffle et à retrouver une meilleure respiration.

Dans le cas de certaines tumeurs pulmonaires, les patients peuvent bénéficier de techniques d’ablation moins invasives que la chirurgie. Celles-ci sont alors réalisées par des équipes spécialisées et expérimentées. Il peut s’agir de radiofréquence ablative (ou thermoablation) qui consiste à introduire au niveau de la tumeur une électrode qui émet une chaleur qui détruit les cellules cancéreuses. La cryothérapie, qui repose sur le même principe à l’exception que l’aiguille en contact avec la tumeur est à très basse température, est actuellement testée en France.

La radiothérapie

La radiothérapie consiste à exposer la tumeur à des rayons de haute énergie qui détruisent les cellules cancéreuses. C’est un traitement loco-régional qui peut être utilisé seul ou associé à d’autres traitements. L’irradiation est généralement légère mais quotidienne, pratiquée pendant deux à huit semaines.

Si l’irradiation en elle-même est très courte, chaque séance dure environ 15 minutes, en comptant un temps d’installation et de repérage. 

La radiothérapie conformationnelle est la technique de radiothérapie la plus courante pour traiter le cancer du poumon. Elle permet de faire correspondre au mieux la forme du faisceau d’irradiation au volume de la tumeur. Les tissus alentours, le poumon sain et l’oesophage, sont alors relativement préservés.

La radiothérapie en condition stéréotaxique est devenue la technique de référence pour les petites tumeurs ou les métastases cérébrales des cancers avancés du poumon. Elle concerne les patients qui ne peuvent pas être opérés à cause d’une fonction respiratoire insuffisante et ceux pour lesquels la maladie, pourtant bien contrôlée, reprend très localement ; les médecins parlent « d’échappement sur un site ». Cette technique de radiothérapie serait par exemple indiquée chez un patient dont la maladie, contrôlée grâce à une thérapie ciblée, forme malgré tout une seule métastase cérébrale. Des doses élevées et ciblées de rayons peuvent alors être délivrées en un nombre de séances beaucoup plus faible que ce qui est pratiqué en radiothérapie classique.

La radiothérapie est indolore sur le moment, mais elle peut entraîner un certain nombre d’effets secondaires qui apparaissent progressivement au fil des séances. Ils disparaissent habituellement quelques jours à quelques semaines après l’arrêt du traitement. Par exemple, les patients peuvent présenter une fatigue inhabituelle, une déglutition douloureuse, une toux irritante et des réactions cutanées (rougeur, sécheresse ou humidité de la peau). Pour limiter l’irritation de la gorge et de l’oesophage, il est préférable d’éviter les aliments acides, épicés ou trop chauds. Un sirop ou un gel, capable de former un pansement oesophagien, peut être prescrit. Pour remédier aux effets cutanés, il est conseillé d’utiliser un savon surgras et d’éviter l’application de crèmes durant la radiothérapie.

Les traitements systémiques

La chimiothérapie consiste à administrer un ou plusieurs médicaments toxiques pour les cellules cancéreuses. Cette approche regroupe de nombreux types de traitements qui diffusent dans tout l’organisme. Contrairement à la chirurgie et à la radiothérapie qui agissent localement contre une tumeur, la chimiothérapie peut traiter des lésions tumorales, qu’elles soient visibles ou non sur les examens d’imagerie médicale. Pour traiter le cancer du poumon, les principales molécules utilisées sont les sels de platine (cisplatine, carboplatine), la vinorelbine, l’étoposide, la gemcitabine, le pemetrexed et les taxanes (docétaxel, paclitaxel). Pouvant être associées, elles permettent au médecin d’établir des protocoles adaptés à chaque type de tumeur et à chaque patient. Et tout au long de la prise en charge, l’équipe médicale peut décider de changer de molécule(s) afin d’augmenter la réponse au traitement. Leur administration se fait le plus souvent par perfusion intraveineuse, parfois par voie orale (comprimés de vinorelbine ou d’étoposide). Les séances de chimiothérapie, ou cycles, ont lieu de façon hebdomadaire ou toutes les 3 à 4 semaines, avec une période de repos entre chaque cycle. Le traitement s’étend généralement sur une période de 3 à 4 mois minimum. Cependant, sa durée reste variable. La chimiothérapie détruit les cellules cancéreuses mais aussi les cellules saines qui se multiplient rapidement, comme celles qui sont à l’origine des cellules du sang, des cheveux ou du tube digestif. C’est la raison pour laquelle les chimiothérapies sont souvent associées à des effets secondaires : la perte des cheveux, une moindre résistance aux infections, une perte d’appétit, une modification du goût, des nausées et vomissements, des stomatites et une fatigue intense. Des traitements médicamenteux ou des soins de support peuvent être proposés pour prévenir ou soulager ces maux. À l’arrêt du traitement, ces effets secondaires diminuent ou cessent.

Les thérapies ciblées sont des traitements médicamenteux qui utilisent de nouvelles molécules s’attaquant plus spécifiquement aux cellules cancéreuses ou à leur environnement. Utilisées pour des cancers du poumon avec des métastases, elles ne permettent pas la guérison mais contrôlent la maladie à long terme chez certains patients.

L’erlotinib, l’afatinib, l’osimertinib et le gefitinib sont des thérapies ciblées couramment utilisées dans le traitement des cancers du poumon. Elles empêchent la croissance tumorale en inhibant l’action de l’EGFR, une protéine qui envoie un signal de division à la cellule tumorale. Ces médicaments sont prescrits notamment quand une mutation du gène EGFR - en charge de fabriquer cette protéine – a été mise en évidence lors d’une analyse moléculaire de la tumeur. Le crizotinib, le ceritinib ou l’alectinib, d’autres thérapies ciblées, sont prescrits lorsque c’est une anomalie du gène ALK, (et pour le crizotinib également du gène ROS1 et MET) qui a été retrouvée. Aujourd’hui, plusieurs molécules de thérapie ciblée peuvent être prescrites successivement. En cas de récidive ou si la thérapie ciblée proposée reste sans effet, on réalise parfois une nouvelle biopsie (biopsie de la tumeur ou biopsie liquide). L’objectif est alors de dresser à nouveau un profil moléculaire de la tumeur afin d’identifier d’autres anomalies qui pourraient être ciblées par d’autres thérapies, disponibles ou en cours de développement.

Ces médicaments, administrés par voie orale pendant plusieurs mois consécutifs, ont des effets secondaires différents des chimiothérapies conventionnelles : peu de chute de cheveux et peu de toxicité hématologique. En revanche, des éruptions cutanées, des diarrhées ou des troubles de la vision peuvent apparaître plus fréquemment avec ces thérapies ciblées. Les molécules anti-angiogéniques forment une autre catégorie de thérapie ciblée. Elles freinent la néo-angiogenèse, c’est-à-dire le développement des vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur, l’empêchant ainsi de croître. Dans les cancers pulmonaires, le principal anti-angiogénique administré est le bevacizumab. Ces molécules sont en règle générale proposées en association avec la chimiothérapie « classique ».

L’immunothérapie est une stratégie thérapeutique en plein essor qui consiste à utiliser les défenses naturelles du patient pour lutter contre la tumeur. Le système immunitaire du patient est stimulé afin qu’il reconnaisse les cellules cancéreuses et qu’il les détruise. Elle est utilisée dans les formes avancées de cancer du poumon non à petites cellules et préférentiellement pour les patients fumeurs. Par ailleurs, sans qu’on puisse l’expliquer à ce jour, cette stratégie thérapeutique n’est efficace que chez un nombre limité de patients.

Les molécules d’immunothérapie sont délivrées par une injection intra-veineuse en hospitalisation de jour le plus souvent.

Des résultats d’études comparant la chimiothérapie seule à l’immunothérapie seule commencent à démontrer une meilleure efficacité de l’immunothérapie pour des molécules comme le nivolumab, l’atezolizumab ou le pembrolizumab⁽¹⁾. Dans certains situations, il pourrait ainsi devenir envisageable de recourir à l’immunothérapie en première intention, avant la chimiothérapie. Concernant les effets secondaires, de façon globale les médicaments d’immunothérapie en présentent moins que la chimiothérapie. Ceci dit, des réactions parfois sévères et incompatibles avec la poursuite du traitement peuvent aussi survenir chez certains patients. Par ailleurs, l’usage en clinique a montré un effet paradoxal de l’immunothérapie : pour certains patients, l’immunothérapie entraîne une hyperprogression de la maladie⁽²⁾. Autrement dit, la tumeur se développe plus vite. Les médecins ne sont aujourd’hui pas encore capables de déterminer les patients pour lesquels l’immunothérapie présentera ces effets délétères.

Le traitement des cancers pulmonaires à petites cellules

Le cancer du poumon à petites cellules se propage rapidement vers des régions éloignées du poumon. Il est fréquent que les métastases ne soient pas décelées par les examens de routine (examen clinique, radiographie pulmonaire, scanner...). C’est pourquoi le traitement repose le plus souvent sur la chimiothérapie qui peut agir sur des sites tumoraux qui ne  seraient pas visibles lors des examens. Une radiothérapie du thorax est parfois proposée, en fonction de l’extension initiale de la maladie. Une radiothérapie cérébrale est très souvent indiquée, même en l’absence de métastases cérébrales visibles sur le scanner ou l’IRM. La durée totale du traitement est souvent proche de six mois.

Aujourd’hui, des phases précoces d’essais cliniques démontrent que le recours à l’immunothérapie pourrait présenter un intérêt⁽³⁾. Il n’existe pas de thérapie ciblée pour ce type de cancer du poumon.

Le traitement des cancers pulmonaires non à petites cellules

Lorsque la tumeur est localisée et opérable, elle doit être retirée si le patient ne présente pas de contre-indication chirurgicale. L’étendue de l’opération dépend de la taille et de la localisation de la tumeur. Une chimiothérapie et/ou une radiothérapie postopératoire peuvent être proposées dans certains cas, pour renforcer les résultats de la chirurgie. Si le patient présente une contre-indication chirurgicale, de la radiothérapie ou une thermo-ablation peuvent être proposées.

Lorsque la tumeur est jugée inopérable mais reste localisée au thorax, une radiothérapie est indiquée. Elle peut être associée à une chimiothérapie, selon l’état de santé général du patient. Dans le cas où la tumeur a envahi d’autres organes, un traitement systémique est proposé ; il s’agit le plus souvent d’une chimiothérapie et dans certains cas d’une thérapie ciblée ou d’une immunothérapie. La radiothérapie est parfois une option envisagée. La succession, voire la combinaison, de ces traitements vise à bloquer différents mécanismes de survie et croissance de la tumeur, et de maximiser ainsi les chances du patient de vivre le plus longtemps possible avec la maladie, sans la faire disparaître. Quand le cancer provoque des complications pleurales (présence de liquide dans la plèvre), des ponctions ou une symphyse pleurale (méthode chirurgicale visant à souder les plèvres pour empêcher la réapparition d’un liquide pleural) peuvent s’avérer nécessaires.

1. Reck M et al., Pembrolizumab or Chemotherapy in PD-L1–Positive Non–Small-Cell Lung Cancer.,N Engl J Med,Vol 375(19), p.1823-1833, novembre 20165. Cancers et tabagisme passif, INCa, décembre 2010 (www.e-cancer.fr)
2 .Ferrara R et al. Hyperprogressive disease (HPD) is frequent in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients (pts) treated with
anti PD1/PD-L1 monoclonal antibodies (IO), présentation ESMO 2017, septembre 2017
3. Scott J. Antonia et al., Nivolumab alone and nivolumab plus ipilimumab in recurrent small-cell lung cancer (CheckMate 032): a multicentre, open-label, phase 1/2 trial, The Lancet, Vol 17, n°7, p 883-895, juillet 2016

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Docteur Benjamin Besse, médecin oncologue responsable du comité de pathologie thoracique au centre de lutte contre le cancer Gustave Roussy (Villejuif) et de l'Institut d'Oncologie Thoracique.