Les formes agressives sont traitées dès le diagnostic par une chimiothérapie, le plus souvent associée à une immunothérapie. On parle d’immunochimiothérapie. Pour les lymphomes indolents sans manifestation clinique et peu étendus, la mise en route du traitement peut être différée. Pour les autres lymphomes non hodgkiniens indolents, le traitement de première intention est une immunochimiothérapie. Une radiothérapie est également prescrite. Enfin, dans certaines situations de rechute, une greffe de cellules souches de la moelle osseuse est nécessaire. En cours de traitement, les réponses à la thérapie sont évaluées par une imagerie TEP et par des analyses sanguines (dosage de la LDH) ce qui permet d’adapter la prise en charge du patient.

La mise en place du traitement

Le choix du traitement se fait au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Plusieurs professionnels – médecins spécialistes (radiologue, hématologue, radiothérapeute...), infirmière, psychologue... – sont réunis pour étudier le dossier du patient. Différents critères orientent le choix du traitement : le type et le stade du lymphome, le nombre d’organes touchés (on parle du nombre de localisations extra-ganglionnaires), le bilan préthérapeutique et certaines caractéristiques du patient. Celles-ci, comme l’âge, l’état général ou encore le taux de LDH, sont des facteurs pronostiques. Par exemple, un taux élevé de l’enzyme LDH initial est de moins bon pronostic qu’un taux bas. Le dosage de cette enzyme permet aussi de suivre l’évolution du lymphome et la réponse au traitement. Les médecins prennent également en compte les essais cliniques en cours pour lesquels le patient pourrait être éligible.

Le principe

L’hématologue choisit en général une combinaison de trois ou quatre médicaments: certains détruisent directement les cellules tumorales et d’autres empêchent leur prolifération. On parle alors de polychimiothérapie. Ces médicaments sont administrés selon une chronologie précise, et le plus souvent par perfusion. Pour éviter un trop grand nombre de piqûres dans les veines, un cathéter peut être mis en place, le plus souvent au niveau de la clavicule. En général, le traitement est ponctué de phases de repos. On parle de cycles de la cure de chimiothérapie, dont le nombre est déterminé par le médecin. Au total, le traitement par chimiothérapie dure entre trois et six mois.

Les effets indésirables

Les effets secondaires induits par la chimiothérapie dépendent directement de la nature du médicament utilisé. Le traitement des lymphomes non hodgkiniens provoque souvent des nausées importantes. Les autres effets fréquemment rencontrés sont les diarrhées, les vomissements, la chute de cheveux, un risque plus élevé d’infections lié à la baisse du taux de certaines cellules sanguines... Dans la plupart des cas, un traitement est proposé pour éliminer ou réduire ces manifestations. Comme la chimiothérapie détruit les cellules du sang et peut provoquer une anémie, le médecin peut décider de prescrire des facteurs de croissance qui stimulent la fabrication de ces cellules. Parfois le patient reçoit une transfusion de concentrés de globules rouges et de plaquettes.

Le principe

Depuis 2000, les médecins disposent d’anticorps monoclonaux produits en laboratoire qui constituent la base de l’immunothérapie. Son principe : aider le système immunitaire du patient à lutter lui-même contre les cellules cancéreuses. Comme les cellules immunitaires du malade ne produisent pas d’anticorps efficace contre les cellules du lymphome, on apporte directement des anticorps par des injections en intraveineuse. Ceux-ci se fixent sur les cellules du lymphome, attirant les cellules immunitaires qui détruisent la cellule malade. Plusieurs injections (entre quatre et huit) sont réalisées à intervalle d’une à plusieurs semaines. Les médecins se sont rendu compte que les injections d’anticorps amélioraient les résultats de la chimiothérapie sans augmenter les effets indésirables. Ceci explique pourquoi l’association de l’immunothérapie et de la chimiothérapie est devenue le traitement de référence pour la grande majorité des lymphomes non hodgkiniens.

Cet outil thérapeutique, qui a amélioré la guérison des patients, fait toujours l’objet de recherche et de nombreux anticorps sont en phase d’essai clinique.

Les effets indésirables

Au début de l’immunothérapie, le malade peut présenter des signes comme de la fièvre, des nausées ou des maux de tête. Les médecins proposent alors des médicaments pour améliorer ces manifestations. Peu de patients font une allergie, mais ce risque doit être surveillé car il s’agit d’un effet secondaire plus sérieux. Le traitement par immunothérapie n’est pas interrompu pour autant mais des médicaments antiallergiques sont prescrits.

Le principe

La radiothérapie consiste à administrer des rayons de haute énergie au niveau des ganglions ou du tissu atteints afin de détruire les cellules cancéreuses. Utilisée pour des formes de lymphomes bien localisées ou alors certaines formes précises, elle peut venir en complément de la chimiothérapie ou être prescrite seule. Toutefois, les médecins y ont moins recours qu’auparavant, à la faveur des progrès de l’immunochimiothérapie.

Les effets indésirables

Ce sont les effets indésirables habituels de la radiothérapie (nausées, vomissements, fatigue, érythème cutané,...) qui dépendent de la région de l’organisme qui est traité. Des conseils sur l’alimentation, les soins du corps et la délivrance de médicaments permettent d’éviter et/ou de soulager efficacement ces effets secondaires.

L’hématologue peut alors décider de recourir à une chimiothérapie à fortes doses – on parle d’intensification du traitement – qui a des conséquences lourdes pour la moelle osseuse. Or celle-ci contient des cellules souches qui donnent naissance aux différentes cellules du sang : les globules blancs ou lymphocytes, qui luttent contre les infections, les globules rouges qui assurent l’oxygénation des cellules, ainsi que les plaquettes qui permettent une bonne coagulation.

Pour limiter le risque de complications liées à la baisse du nombre des cellules sanguines, il est parfois nécessaire de régénérer la moelle osseuse en recourant à une greffe de cellules souches. Elles peuvent être celles du patient, prélevées avant la chimiothérapie, ou bien celles d’un donneur compatible. Présentes dans la circulation sanguine, elles sont recueillies par cytaphérèse, une technique qui permet de séparer les différentes cellules sanguines. Pendant quelques heures, le patient ou le donneur, allongé ou assis, est relié à une machine qui lui prélève du sang et le réinjecte déchargé de ses cellules souches qui sont ensuite congelées. Une fois le traitement terminé elles sont injectées au patient.

En plus de l’hématologue et de l’équipe qui prend en charge directement le patient, des professionnels peuvent assurer des soins complémentaires appelés aussi soins de support. Gestion de la douleur, soutien psychologique, etc., peuvent être assurés par des médecins, des psychologues et des assistantes sociales. Ces professionnels peuvent être vus à l’hôpital, à domicile (lors d’une hospitalisation à domicile) ou en consultation de ville (dans le cadre d’un réseau de santé ou d’une association de patients).

L'abstention thérapeutique

La plupart du temps, le diagnostic de lymphome non hodgkinien est suivi par la mise en place d’un traitement. Cependant, dans certains cas particuliers de lymphomes indolents, asymptomatiques et peu étendus, les médecins préfèrent adopter une autre démarche : l’abstention thérapeutique. Cela ne signifie pas que le patient est délaissé. Au contraire, il doit s’astreindre à des visites régulières chez son onco-hématologue qui surveille l’évolution de la maladie grâce à des examens clinique, sanguin et d’imagerie. L’objectif de l’abstention thérapeutique est de différer le traitement tant qu’il n’est pas profitable et d’éviter les effets secondaires.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Docteur Philippe Solal-Céligny, cancérologue hématologue, directeur médical et directeur de la recherche clinique de l'Institut de cancérologie de l'ouest (ICO) (Nantes-Angers) et président du Conseil scientifique de l'association France Lymphome Espoir.