Le traitement du cancer doit toujours être adapté au patient selon son âge, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, son état de santé global, ainsi qu’au profil de la tumeur : localisation, taille…

Pour proposer au patient la prise en charge la plus pertinente possible, une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) rassemblant des médecins de spécialités différentes est organisée : chirurgien, oncologue médical (cancérologue), gastroentérologue, radiologue… Ensemble, ils discutent des options possibles et établissent un plan de traitement, qui est ensuite expliqué et discuté avec le patient lors d’une consultation spécifique avec le médecin responsable de la prise en charge. À l’issue de ce rendez-vous, un programme personnalisé de soins (PPS) résumant la nature et les modalités des traitements prévus est remis au patient.

C’est le cas dans 10 à 20 % des cancers du pancréas exocrines¹.

L’équipe médicale s’appuie sur plusieurs données pour évaluer si le cancer est opérable :

• les caractéristiques propres à la tumeur : si elle est très évoluée localement, si elle est positionnée trop à proximité de vaisseaux sanguins ou si des métastases ont été décelées, l’opération n’est pas proposée. En pratique, seules les tumeurs peu avancées peuvent être opérables. Dans ces cas, la chirurgie est presque toujours suivie d’une chimiothérapie de consolidation (adjuvante).
• Les caractéristiques propres au patient : le cancer du pancréas touche généralement des sujets âgés. Si l’état général du patient et notamment ses fonctions cardiaques, rénales ou pulmonaires sont trop altérées, l’opération n’est pas envisagée. Ceci est d’autant plus vrai que la chirurgie du cancer du pancréas est une opération relativement lourde et longue, pour laquelle le risque de complications ou de mortalité n’est pas nul (2 à 4 % de décès post-opératoires).

Si l’opération ne peut être envisagée, un traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie sera proposé.

Déroulement de la chirurgie

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Une incision abdominale classique (laparotomie) ou une incision minime de quelques centimètres permettant d’introduire des instruments chirurgicaux miniaturisés (cœlioscopie) peuvent être pratiquées. La cœlioscopie, si elle est techniquement réalisable, a l’intérêt de limiter l’ampleur de l’intervention.

La première étape consiste pour le chirurgien à s’assurer que l’aspect global du pancréas, de la tumeur et de son environnement sont conformes à ce que l’imagerie pré-opératoire avait montré.

Le chirurgien choisit ensuite la procédure la plus adaptée :

• la splénopancréatectomie gauche : cette opération consiste à retirer le corps ou la queue du pancréas dans lequel se trouve la tumeur. Dans ce cas, il doit aussi retirer les vaisseaux qui traversent cette zone de l’organe et la rate qui est à son contact.
• La duodénopancréatectomie céphalique ou opération de Whipple : cette opération est envisagée lorsque la tumeur se situe dans la tête du pancréas, qui est alors retirée. Il s’agit d’un acte chirurgical plus compliqué que la splénopancréatectomie compte-tenu de la proximité du duodénum et de l’estomac. Le chirurgien pratique alors l’exérèse de la partie droite du pancréas, le canal cholédoque et les portions adjacentes de l’estomac et du duodénum. La dernière étape de l’opération consiste à refermer le reste de l’estomac et à suturer les deux parties de l’intestin qui encadraient la portion retirée du duodénum. Le chirurgien rétablit également la voie de circulation de la bile entre le foie et l’intestin.

Quel que soit le type d’opération envisagée, le chirurgien retire toujours les ganglions lymphatiques qui drainent la zone du pancréas opérée. Cette ablation permet de déterminer un stade plus précis de la maladie.

Les suites de l'opération

Après l’opération, le patient reste en réanimation durant quelques jours pour ensuite rejoindre le service dans lequel il a été admis. L’hospitalisation dure souvent deux à trois semaines.

À l’issue de l’opération, une sonde urinaire est posée pour éliminer les urines. Une sonde nasogastrique est aussi souvent nécessaire durant les premières heures pour évacuer les sécrétions produites par l’estomac.

Une perfusion est mise en place dans une veine du bras. Elle permet de nourrir le malade en attendant que le système digestif retrouve sa fonctionnalité. C’est seulement après quelques jours et lorsque le transit fonctionne à nouveau (gaz) que le patient reprend progressivement une alimentation normale. Les premières selles peuvent être diarrhéiques et contenir des traces de sang liées à l’opération.

L’effet secondaire le plus fréquent après l’opération est la douleur : le patient reçoit toujours un antidouleur adapté pour le soulager.

Le pancréas étant un organe difficile à cicatriser, l’intervention peut aussi entraîner certaines complications. Le risque le plus grave est l’apparition de fistules : ces lésions sont dues à une mauvaise cicatrisation de la zone opérée du pancréas. Le liquide pancréatique s’en échappe et peut s’épancher localement ou se répandre dans la plèvre qui entoure les poumons. Il existe alors un risque d’infection qui doit être contrôlé. Le patient doit alors être réopéré.

Apres la chirurgie

La chirurgie n’empêche pas le risque de rechute de cancer. Pour limiter ce risque, un traitement post-chirurgical, dit adjuvant, est prescrits. Il vise à détruire les cellules cancéreuses encore présentes localement ou qui se seraient disséminées ailleurs dans l’organisme, sans pour autant être visibles à l’imagerie ou pendant l’intervention.

Après avoir analysé par microscope les tissus retirés, l’équipe médicale choisit et propose le type de traitement adjuvant :

• si les bords des tissus ne sont constitués que de cellules saines, toutes les cellules tumorales ont a priori été retirées du pancréas. Un traitement par chimiothérapie est alors commencé : il permet d’éliminer les cellules cancéreuses qui auraient cependant pu migrer dans l’organisme avant l’opération.
• Si les bords des tissus comportent des cellules cancéreuses, la probabilité est forte que certaines d’entre elles soient restées en place localement, notamment au sein du pancréas. Dans ce cas, une radiothérapie est parfois envisagée à l’issue d’une phase de chimiothérapie.

Par exemple, lorsque le canal biliaire et/ou le duodénum sont bouchés à cause de la pression créée par le volume de la tumeur adjacente, le gastroentérologue pose des endoprothèses, ou stents, dans les canaux obstrués.

Déroulement de l'intervention

L’intervention se déroule par endoscopie sous anesthésie générale : cette technique consiste à introduire un endoscope par la bouche jusqu’au voisinage du pancréas. Un gastroentérologue spécialisé guide et suit son geste grâce à une caméra située à l’extrémité de l’endoscope et dont les images sont directement visibles sur un écran de contrôle.

Il repère le canal biliaire et/ou la zone du duodénum bouchés. Une fois atteints, il pose une endoprothèse biliaire ou duodénale. Il s’agit d’un dispositif creux, métallique ou plastique qui permet de maintenir l’ouverture du canal ou du duodénum, tel qu’on en utilise dans certains cas en cardiologie lorsque les artères coronaires sont bouchées.

Les suites de l'opération

La pose d’endoprothèse nécessite un à deux jours d’hospitalisation. Très peu d’effets secondaires ou de complications découlent généralement de cette intervention. Assez rarement, une fièvre, des douleurs, un petit saignement ou une inflammation pancréatique transitoire peuvent être observés.

À plus long terme, il est possible que la prothèse se déplace ou se bouche. Dans ce cas, une nouvelle intervention est nécessaire.

Ils ciblent donc en priorité les cellules tumorales qui prolifèrent plus vite que les cellules normales. Les chimiothérapies sont administrées selon des protocoles comportant un ou plusieurs traitements oraux ou injectables. Dans le cancer du pancréas la chimiothérapie est quasiment systématique que le retrait de la tumeur ait pu avoir lieu ou non. Elle peut être proposée seule ou en association avec la radiothérapie.

En règle générale, elle est administrée dès que la tumeur n’est pas opérable. Le protocole utilisé est décidé en fonction du patient et des caractéristiques de la tumeur. Dans ce cas, la chimiothérapie peut permettre de contrôler la tumeur, d’atténuer les symptômes, voire d’augmenter l’espérance de vie. Dans certains cas, la réponse est telle qu’une opération peut secondairement être envisagée. On qualifie alors la chimiothérapie de « préopératoire » ou « néoadjuvante ».

Lorsque la tumeur est opérable en première intention, une chimiothérapie suit l’opération ; elle est dite « adjuvante ». Elle est prescrite sur six mois et vise à éliminer les cellules cancéreuses qui auraient pu échapper à l’opération.

Les modalités d'administration

Lorsque la chirurgie a permis de retirer la totalité de la tumeur, le traitement de référence est une chimiothérapie adjuvante pendant six mois par gemcitabine ou 5-fluorouracile, et qui commence quatre à huit semaines après l’intervention. Ces traitements sont administrés par voie intraveineuse.

Lorsque la tumeur n’a pas été opérée ou qu’elle n’a pas pu être retirée intégralement, différents types de chimiothérapies (gemcitabine, 5-FU, irinotécan, oxaliplatine et nab-paclitaxel), souvent en association, sont envisagés. Parfois, une radiothérapie est proposée en cas de tumeur non opérable mais sans métastase à distance.

Une chimiothérapie dure plusieurs semaines : chaque médicament est utilisé selon des règles précises de doses et de durée qui varient parfois dans le temps. Souvent, plusieurs cycles de traitement sont nécessaires, espacés de quelques jours ou quelques semaines.

Pour éviter de multiplier les piqûres dans les veines du patient, un cathéter permanent doit être mis en place. Selon les cas, l’équipe peut aussi avoir recours à un cathéter dont l’extrémité est située au niveau de la clavicule ou à un petit réservoir (chambre implantable) implanté sous la peau.

Les traitements de chimiothérapie ne nécessitent pas de séjour prolongé à l’hôpital lorsqu’ils peuvent être délivrés en hôpital de jour : le patient vient le matin à l’hôpital et ressort en fin de journée après avoir reçu son traitement. Dans certains cas, ils peuvent aussi être administrés à domicile.

Les effets secondaires

De par son principe d’action, les médicaments de chimiothérapie détruisent les cellules cancéreuses sans épargner certaines cellules saines (qui ont la particularité de se diviser rapidement). C’est ce qui explique l’apparition des effets indésirables de la chimiothérapie.

La nature de ces effets secondaires dépend directement de la nature du médicament utilisé : la gemcitabine peut entraîner un syndrome pseudo-grippal, le 5-FU induit parfois de la fatigue, une inflammation de la cavité buccale, des nausées, des vomissements ou de la diarrhée. La diarrhée est un effet secondaire plus fréquent avec l'irinotécan.

L'oxaliplatine et le nab-paclitaxel peuvent provoquer quant à eux des fourmillements au niveau des extrémités appelés neuropathies, parfois favorisés par le froid pour l'oxaliplatine. Quel que soit le médicament utilisé et les symptômes décrits par le patient, l'équipe médicale est là pour adapter le traitement et soulager certains effets secondaires.

Elle demande une étape préalable de ciblage afin de concentrer le rayonnement sur la tumeur tout en limitant au maximum leur impact sur les tissus sains environnants.

Les modalités d'administration

Dans le traitement du cancer du pancréas, la radiothérapie est principale- ment utilisée en association avec une chimiothérapie orale (capécitabine) : on parle alors de chimio-radiothérapie.

Cette combinaison est utilisée lorsque la tumeur du pancréas est localement avancée et ne peut pas être opérée.

La radiothérapie vise la zone abdominale ; les rayons se concentrent sur le pancréas et les ganglions lymphatiques voisins. La dose totale de rayonnements nécessaire est déterminée par le radiothérapeute ; elle est exprimée en Gray (Gy). Cette dose est ensuite fractionnée pour être administrée en plusieurs séances : généralement, le patient doit suivre une séance d'irradiations d’environ 15 minutes tous les jours, cinq jours par semaine, durant une période moyenne de six semaines.

La radiothérapie n’est pas indiquée dans le cancer du pancréas métastatique, mais elle peut être utilisée de façon ponctuelle pour traiter des métastases osseuses douloureuses. Dans ce cas, les rayons sont focalisés sur la zone métastasée ; quelques séances suffisent généralement pour soulager la douleur.

Les effets secondaires

La radiothérapie peut entraîner l’apparition progressive de certains effets indésirables qui s’atténueront progressivement à la fin du cycle de traitement : douleurs abdominales, fatigue, brûlures semblables à des coups de soleil au niveau de l’abdomen, nausées, vomissements, diarrhée… Des médicaments peuvent généralement être prescrits pour limiter ces manifestations.

1. HAS. Guide patient – ALD - La prise en charge du cancer du pancréas. 2010

Ce dossier a bénéficié du concours du Pr Pascal Hammel, service d'oncologie digestive et médicale à l'hôpital Beaujon (Clichy).