« Triple-négatifs ». Le nom fait référence à l’absence, sur les cellules cancéreuses, de récepteurs hormonaux - qui captent les œstrogènes ou la progestérone - et de la protéine HER2, qui reçoit, elle, le signal d’un facteur de croissance. Ces cancers, qui représentent environ 10 à 15 % de l’ensemble des cas de cancers du sein, ne sont donc pas sensibles, de fait, aux traitements anti-hormonaux ou aux thérapies ciblées dirigées contre le récepteur HER2. Leur prise en charge, au-delà de la chirurgie, repose donc essentiellement sur des protocoles de chimiothérapie. Si les patientes bénéficient souvent d’une bonne régression tumorale sous chimiothérapie, cet effet n’est souvent que transitoire et des mécanismes de résistance font obstacle à une rémission durable. Face à ce constat, la mobilisation du système immunitaire contre ces tumeurs agressives est apparue comme une opportunité très prometteuse. Les résultats de cette approche, face à d’autres cancers (poumon et mélanome, notamment) ont en effet montré des bénéfices majeurs et se maintenant sur de longues périodes.

Après avoir introduit différentes molécules d’immunothérapie dans des essais cliniques de phase 1/1b, les cliniciens ont ensuite pu mettre en place des essais de plus grande ampleur, dont les résultats commencent à arriver. Derniers en date, publiés dans le prestigieux New England Journal of Medicine et communiqués dans le même temps au congrès de l’ESMO, ceux d’un essai de phase III randomisé et réalisé en double aveugle auprès de 902 patientes touchées par un cancer du sein triple négatif localement avancé ou métastatique et provenant de plus de 40 pays. La moitié d’entre elles a reçu une chimiothérapie de dernière génération (nab-paclitaxel) associée à un placébo, l’autre moitié recevant la même chimiothérapie associée à l’atezolizumab, un anticorps dirigé contre la protéine PD L-1, impliquée dans les mécanismes de mise sous silence du système immunitaire par les cellules tumorales.

A l’issue d’un suivi de plus d’un an, l’analyse a révélé que la combinaison permettait d’allonger le temps pendant lequel la maladie ne progressait pas dans l’ensemble des femmes traitées (7,2 mois vs 5,5 mois). Cet effet était encore plus net lorsque l’on ne comptabilisait que les femmes dont la tumeur exprime de façon notable la protéine PD L1 (7,5 mois vs 5 mois). En termes de survie globale, l’efficacité de la combinaison était aussi patente, faisant progresser de près de 10 mois la survie des patientes exprimant PD L-1.

Selon les auteurs, et selon de nombreux travaux réalisés pour mieux comprendre la synergie entre chimiothérapie et immunothérapie, la première permettrait d’ « éroder » la tumeur, de faire mourir une partie des cellules cancéreuses, qui deviennent ainsi un bon substrat pour stimuler le système immunitaire… s’il est rendu efficace par l’immunothérapie adaptée.

R. D.

Source : Schmid, P. et al ; Atezolizumab and NAB-Paclitaxel in advanced triple negative breast cancer ; NEJM ; 20 octobre 2018