Ce nodule est généralement indolore et non gênant. Dans certains cas, il peut modifier la voix qui devient alors rauque. Il peut aussi être responsable de la formation d’un goitre.

En pratique, les cancers papillaires s’étendent facilement aux ganglions mais ils ne conduisent que rarement à la formation de métastases. Les cancers folliculaires donnent surtout des métastases osseuses et pulmonaires.

Les cellules tumorales peuvent ensuite atteindre des ganglions plus distants et conduire à la formation de métastases. Aussi, après la découverte d’un nodule, un bilan complet est nécessaire : il permet de déterminer la nature maligne (cancéreuse) ou bénigne (non cancéreuse) de l’anomalie thyroïdienne. Dans 95 % des cas, les nodules détectés sont de nature bénigne : il s’agit d’adénomes ou de kystes. Le bilan qui permet d’établir le diagnostic débute toujours par un examen cli- nique complet, avec une palpation de la thyroïde et un questionnaire médical sur les antécédents personnels et familiaux de maladies thyroïdiennes. Suivent ensuite :

Le bilan thyroïdien

Le bilan thyroïdien est systématiquement demandé par le médecin. Il s’agit d’un ensemble d’analyses biologiques réalisées à partir d’une prise de sang. Il ne permet généralement pas de préjuger de la nature maligne ou bénigne du nodule, mais il permet de savoir si le fonctionnement de la thyroïde est normal ou non. Le plus souvent seule la TSH est mesurée et la concentration des hormones thyroïdiennes (T3, T4) n’est demandée que devant des signes cliniques d’hypo ou d’hyperthyroïdie. Le taux de calcitonine et de calcium dans le sang est parfois demandé en pré-opératoire.

L’échographie cervicale et thyroïdienne

L’examen de la région du cou par échographie est pratiqué systématiquement. Il s’agit d’un examen indolore qui permet d’observer la structure des organes internes. Lors de l’échographie, le médecin mesure les dimensions de la thyroïde, le nombre, la taille, la forme des nodules et détecte la présence éventuelle d’autres anomalies. Il regarde aussi si les ganglions voisins ont un aspect normal. Il recherche surtout la présence d’indices permet- tant de suspecter un cancer : le premier d’entre eux est la façon dont le nodule est perçu à l’échographie. Assez fréquemment, les nodules observés apparaissent blancs (ils sont dits hyperéchogènes) ; plus rarement, ils apparaissent noirs (anéchogènes). Dans les deux cas, le nodule est presque toujours bénin. Les nodules isoéchogènes (même teinte que le reste de la thyroïde) ou gris sombre (hypoéchogènes) peuvent quant à eux être bénins ou malins. Enfin, l’aspect des ganglions voisins de la thyroïde est observé afin de rechercher une éventuelle anomalie.

La ponction (cytologique)

Les résultats de l’échographie permettent de déterminer s’il est nécessaire de réaliser des ponctions de cellules au sein des nodules pour les observer au microscope. Ainsi, le médecin proposera une ponction d’un nodule (le plus souvent de plus d’un cm de grand axe) lorsque des facteurs de risque associés augmentent la probabilité de malignité : antécédents de radio-thérapie externe durant l’enfance, prédisposition génétique ou maladie familiale à risque de cancer de la thyroïde (maladie de Cowden, polypose familiale…), taux élevé et durable de calcitonine, ganglions anormaux, nodules ayant grossi récemment ou ayant un aspect à risque (bords imprécis, hypoéchogène…).

En pratique, la ponction se fait en même temps que l’échographie, qui guide le geste du médecin. Elle est réalisée sans anesthésie car la finesse de l’aiguille rend le prélèvement peu douloureux. L’examen des cellules au microscope permet de caractériser le type de nodule : bénin, suspect ou malin. Il arrive parfois que le prélèvement ne soit pas interprétable. Dans ce cas, le médecin propose une nouvelle ponction ou le retrait du nodule suspect.

Lorsque le nodule mesure moins d’un cm, une simple surveillance est sou- vent préconisée car le risque de cancer est faible. Une nouvelle échographie est programmée dans les 6 à 18 mois suivants afin de vérifier la bénignité du nodule.

Les examens complémentaires

Certains examens ne sont pas systématiquement réalisés mais proposés à certains patients selon les caractéristiques de leur maladie :

• une scintigraphie thyroïdienne peut être indiquée lorsque le bilan bio- logique montre un taux de TSH bas. Cet examen, qui vise à obtenir une cartographie de l’activité de la thyroïde grâce à un produit radioactif (technétium ou iode 123), permet d’identifier un nodule hyperfonctionnel, c’est-à-dire produisant des hormones thyroïdiennes en excès ;
• un scanner du cou (ou scanner cervical) ainsi qu’une IRM (imagerie par résonance magnétique) sont des examens d’imagerie prescrits lorsque l’échographie n’a pas permis de décrire suffisamment précisément les anomalies identifiées au niveau de la thyroïde.

Le bilan d’extension permet de savoir si les cellules cancéreuses de la thyroïde se sont disséminées dans des organes voisins (ganglions lymphatiques essentiellement) ou dans des organes distants. Pour cela, on peut réaliser plusieurs examens complémentaires :

• l’examen ORL permet de vérifier l’état et la mobilité des cordes vocales, situées juste au-dessus de la thyroïde ;
• le scanner ou l’IRM : un scanner du cou (ou scanner cervical) ainsi qu’une IRM (imagerie par résonance magnétique) peuvent être prescrits pour évaluer si le cancer de la thyroïde a pu s’étendre et atteindre les ganglions lymphatiques voisins ;
• le PET scan : c’est un examen d’imagerie qui combine une scintigraphie et un marqueur faiblement radioactif. Il permet de visualiser l’activité métabolique des cellules de la thyroïde. Il est essentiellement utilisé dans le bilan d’extension des cancers anaplasiques.

Le pronostic du cancer de la thyroïde est relativement bon. Cependant, il dépend de plusieurs paramètres :

• le risque de rechute augmente avec l’étendue de la tumeur et l’âge du patient chez les adultes. Chez les enfants, les rechutes sont relativement fréquentes ;
• l’espérance de vie dépend, quant à elle, principalement de l’âge et de la formation de métastases. Pour exemple, le risque de décès est faible chez les enfants et plus élevé chez les plus de 65 ans.

Ce dossier a bénéficié du concours du Professeur Philippe Caron, chef du service d’endocrinologie et maladies métaboliques à l’hôpital Larrey (CHU), Toulouse.