Dans la plupart des cas, le cancer de la prostate est une tumeur qui évolue lentement et qui n’entraine pas de symptômes. Seuls les cancers métastatiques entrainent douleurs osseuses, compression neurologique, fractures osseuses, perte de poids et/ou fatigue. Rarement, l’évolution locale peut générer des difficultés à uriner.

Malgré le fait que le dépistage ne soit pas recommandé, la détection et le traitement précoce d’un cancer qui, sans intervention, serait devenu agressif, augmentent les chances de guérison et améliorent la qualité et l’espérance de vie. Ils permettent aux médecins de proposer une prise en charge thérapeutique moins lourde que si elle avait été mise en place à un stade tumoral plus avancé. Ainsi, certains hommes peuvent considérer que le diagnostic précoce est nécessaire. Néanmoins, même si l’on dispose de critères d’agressivité permettant de classer un cancer de la prostate (et donc de décider de la prise en charge la plus adaptée qui peut aller d’une surveillance active au traitement immédiat), il n’est pas possible de prédire avec certitude l’évolution sur plusieurs années. Ainsi, lorsque se pose la question du diagnostic précoce du cancer de la prostate, il est essentiel de mesurer l’impact psychologique et physique (risque d’incontinence, d’impuissance, de troubles intestinaux…) que peuvent entraîner l’annonce de la maladie et les traitements. Le choix de réaliser des examens doit donc être discuté avec le médecin traitant, qui est en mesure d’exposer clairement les avantages et les inconvénients d’une telle démarche, en fonction du patient et des facteurs de risques éventuels qu’il présente.

Le dépistage de masse n'est pas recommandé

Aujourd’hui, le dépistage du cancer de la prostate n’est pas recommandé par les autorités de santé en France. En effet, les grandes études internationales présentent des résultats contradictoires, qui peuvent s’expliquer par la nature des cancers de la prostate comme par le manque de fiabilité des examens actuellement disponibles pour la réalisation de ce dépistage : le toucher rectal et le dosage du PSA. 

Le dépistage est une démarche personnelle à aborder avec son médecin traitant ou un urologue, qui exposent au patient les avantages et inconvénients des examens de dépistage mais aussi leurs conséquences.

Les examens pour détecter un cancer de la prostate

Le toucher rectal permet de repérer une grosseur suspecte ou une anomalie de consistance de la prostate. Il est le plus souvent réalisé par le médecin traitant et par l’urologue. Cependant, de telles anomalies ne sont pas systématiquement révélatrices d’une tumeur et leur absence n’exclut pas un risque de cancer. Le toucher rectal seul ne permet donc pas de confirmer la présence d’une anomalie cancéreuse.

Le dosage du PSA, consiste à mesurer la concentration dans le sang d’une protéine synthétisée par la prostate (l’antigène spécifique de la prostate). Son taux augmente en cas de cancer mais aussi d’infection ou d’adénome de la prostate.

La question du surdiagnostic et du surtraitement

Outre le fait que les examens utilisés peuvent faire suspecter à tort la présence d’un cancer de la prostate (faux positifs), ils exposent aussi au risque de diagnostiquer et traiter des cancers qui n’auraient pas eu d’impact sur la qualité et l’espérance de vie du patient : on parle de « surdiagnostic » et de «surtraitement ». En effet, la majorité des cancers de la prostate évolue très lentement ; les symptômes ne surviennent en moyenne que 10 à 15 ans après l’apparition de la tumeur quand elle est très localisée.

Le diagnostic repose sur une analyse histologique de la glande prostatique par biopsies. Ces biopsies sont proposées en cas de toucher rectal suspect, d’augmentation du PSA (voir paragraphe précédent) ou d’anomalie à l’IRM.

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’IRM multiparamétrique de la prostate est nécessaire avant la réalisation de biopsies lorsque le PSA est peu augmenté. Cette technique d’imagerie permet de visualiser des coupes anatomiques de la prostate dans les trois plans de l’espace. Elle permet d’identifier des zones suspectes qui seront biopsiées de façon plus spécifique. Seules les régions de la prostate et du pelvis sont généralement examinées. Mais dans certains cas, une sonde peut être introduite dans le rectum du patient afin de pratiquer une IRM dite endorectale qui permet d’obtenir des images plus précises du contour de la prostate afin de déceler une éventuelle extension extra-prostatique du cancer. Des résultats normaux à cette IRM réalisée dans un centre expert indiquent un très faible risque de cancer agressif.

La biopsie prostatique

Une IRM précède la biopsie seulement si le PSA est peu augmenté. Les biopsies de la prostate sont réalisées soit par voie trans-rectale (l’aiguille est introduite par le rectum jusqu’à la prostate) ou par voie trans-périnéale (l’aiguille est introduite à travers la peau entre les bourses et l’anus jusqu’à la prostate). Le choix de la voie dépend essentiellement de l’opérateur et de l’expérience du centre. Les fragments prélevés sont analysés afin d’identifier le cancer mais aussi d’apprécier son agressivité. En pratique, ce prélèvement demande une quinzaine de minutes : il est réalisé dans le cadre de soins externes souvent sous anesthésie locale. Plus rarement, il demande une chirurgie ambulatoire.

Un lavement rectal est nécessaire avant le début de l’intervention en cas de voie trans-rectale. Durant le prélèvement, le geste de l’opérateur est
guidé par un appareil appelé sonde d’échographie endorectale. Si la biopsie met en évidence la présence de cellules cancéreuses, le diagnostic
de cancer est confirmé. Des examens complémentaires seront alors prescrits, en dehors de cas de micro-foyers cancéreux très localisés, pour identifier le stade de la maladie et déterminer le traitement le plus approprié à chaque patient.

Selon les caractéristiques propres au patient et à sa tumeur, seront réalisés une IRM, un scanner thoraco-abdo-pelvien, une scintigraphie osseuse ou un PET Scan.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM renseigne sur le stade local et pelvien de la maladie : atteinte de la capsule, envahissement des vésicules séminales ou des organes adjacents dont la vessie, le rectum, les os et les ganglions pelviens. L’IRM est aussi utilisée pour rechercher des métastases osseuses dans tout l’organisme lorsque le cancer apparaît très avancé. Si une IRM a déjà été effectuée avant la biopsie, il n’est pas nécessaire d’en refaire une.

Le scanner thoraco-abdo-pelvien

Le scanner est un examen radiologique qui permet d’obtenir des coupes très fines de la région thoraco-abdo-pelvienne, permettant de déterminer
l’extension de la tumeur aux ganglions pelviens et abdominaux et aux autres organes.

La scintigraphie osseuse

Lorsque le risque d’évolution du cancer de la prostate est important, une scintigraphie osseuse est réalisée pour rechercher des métastases osseuses, c’est-à-dire la présence de cellules tumorales ayant migré de la prostate vers l’os.

PET Scan ou PET IRM à la choline ou au PSMA 

Ces nouvelles imageries moléculaires sont proposées pour rechercher l’extension de la maladie en particulier en cas de récidive (seul cadre d’utilisation actuel). Elles utilisent la choline, un lipide utilisé en excès par les cellules dans certains cancers notamment de la prostate, ou le PSMA qui est un antigène situé sur les cellules d’origine prostatique. Elles supplanteront probablement à l’avenir l’utilisation de la scintigraphie ou du scanner.

Le score de Gleason calculé à partir de l’analyse de la biopsie et des examens d’imagerie permet, in fine, de préciser l’avancée et le pronostic de la maladie. On distingue globalement cinq groupes de tumeurs :

• les tumeurs localisées à faible risque : ce sont des tumeurs peu agressives (score de Gleason≤6) touchant un seul lobe prostatique, de très petites tailles et associées à un taux de PSA faible (<10 ng/ml). Leur évolution est lente et l’impact sur l’espérance de vie à court/moyen terme extrêmement faible.
• les tumeurs localisées à risque intermédiaire : ce sont des tumeurs moyennement agressives (score de Gleason≤7) ou restant localisées à un seul lobe, ou encore associées à un taux de PSA moyen (10-20 ng/ml) ;
• les tumeurs localisées à haut risque : il s’agit de tumeurs agressives (score de Gleason>7) ou étendues à plusieurs lobes prostatiques, ou encore associées à un taux de PSA élevé (>20 ng/ml) ;
• les cancers localement avancés : il s’agit des tumeurs ayant franchi la capsule prostatique ou les ganglions pelviens ;
• les cancers métastatiques.

Le score de Gleason qui va de 6 à 10 est remplacé progressivement par le score ISUP allant de 1 à 5. Plus l’indice est bas, moins la tumeur est agressive. 

Cette classification permet d’orienter le patient vers la prise en charge la plus adaptée à sa maladie.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Alexandre de la Taille, chirurgien urologue, responsable du Département d’urologie du CHU Mondor à Créteil.