La chirurgie et la radiothérapie sont les approches les plus efficaces pour traiter les cancers de l’endomètre. Le choix du traitement dépend des résultats des examens cliniques et des analyses des tissus prélevés lors du diagnostic. Les modalités du traitement sont décidées lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant l’oncologue, le chirurgien, le radiothérapeute, le radiologue et l’anatomopathologiste. Ils discutent ensemble du cas de la patiente, des traitements possibles en fonction des dernières données scientifiques, de l’analyse des bénéfices et des risques encourus, et évaluent la qualité de vie qui va en résulter. L’oncologue informe ensuite la patiente et lui remet un programme personnalisé de soins (PPS).

Le traitement chirurgical est le traitement de première intention. Il implique l’ablation de l’utérus, des ovaires et des trompes. On parle alors d’hystérectomie totale (ablation du corps et du col de l’utérus) avec salpingo-ovariectomie bilatérale (ablation des deux trompes et des deux ovaires). L’opération peut être effectuée par laparoscopie avec des micro-incisions limitant le risque de complications post-opératoires et améliorant la tolérance, ou même parfois sans incision, par les voies naturelles (on dit aussi par « voie basse », c’est-à-dire par le vagin). Le tissu prélevé est analysé permettant de mieux caractériser le stade et l’agressivité du cancer. Les ganglions de la région sont parfois retirés lors de la même intervention. Toutefois, en cas de tumeur de stade précoce, seuls les « ganglions sentinelles » sont concernés : ce sont les ganglions lymphatiques les plus proches de la tumeur. 

L’ablation des ganglions, surtout lorsqu’elle est associée à une radiothérapie post-opératoire peut s’accompagner d’un lymphoedème (gonflement des jambes dû à l’accumulation du liquide lymphatique). Enfin, chez les femmes non ménopausées lors de l’opération, l’ablation des ovaires entraînera rapidement les effets liés à la ménopause (bouffées de chaleur, sautes d’humeur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale, trouble de la concentration...).

Pour certaines femmes présentant un cancer très précoce de très bon pronostic, le traitement chirurgical peut suffire.

La radiothérapie peut être pratiquée selon deux modalités, associées ou non entre elles : la curiethérapie (radiothérapie interne) ou la radiothérapie externe.

La curiethérapie est le plus souvent réalisée après la chirurgie chez des femmes présentant un cancer à risque moyen de récidive. Elle présente une moindre toxicité par rapport à la radiothérapie totale du bassin : un applicateur, contenant un ou plusieurs cathéters, est dans un premier temps placé au contact de la cicatrice vaginale, le plus souvent sans anesthésie, la procédure n’étant pas douloureuse. Dans un second temps, une source radioactive, le plus souvent de l’iridium 192, va cheminer à l’intérieur des cathéters afin d’effectuer une irradiation localisée du fond vaginal. La curiethérapie est pratiquée en ambulatoire à haut débit de dose : la dose est délivrée pendant quelques minutes, en général sur un rythme hebdomadaire, avec un total de 2 à 4 séances.

Ce traitement peut être soit exclusif, effectué quelques semaines après la chirurgie une fois que la cicatrisation est acquise, soit associée à la radiothérapie externe. Le but est de réaliser une irradiation très localisée sur la cicatrice du fond vaginal afin de diminuer le risque de récidive à ce niveau. La curiethérapie peut aussi être réalisée avant la chirurgie mais c’est exceptionnel dans le cancer de l’endomètre. L’applicateur est alors placé au contact de la tumeur dans l’utérus.

La radiothérapie externe consiste à irradier la région pelvienne à traiter avec des rayons X de haute énergie. Elle est réservée aux formes plus sévères du cancer. Dans la grande majorité des cas, le traitement comporte une séance par jour et 5 séances par semaine. Le nombre habituel de séances est de 25, soit une durée de 5 semaines environ. La durée de chaque séance est quant à elle courte, de l’ordre de 20 minutes. Ce traitement peut être effectué en dehors de l’hôpital. 

Concernant les effets secondaires, la curiethérapie en a généralement peu car les doses délivrées sont faibles et prescrites dans le but de prévenir les récidives. On peut, dans de très rares cas, observer une sécheresse vaginale. En ce qui concerne la radiothérapie externe, on distingue les effets aigus (observés pendant le traitement) et les effets tardifs. Pendant le traitement, en raison de l’irradiation des organes entourant l’utérus (vessie, intestin, vagin), la radiothérapie externe peut parfois provoquer des mictions douloureuses, des envies urgentes d’uriner, une gêne rectale, une diarrhée et une irritation de la peau et des muqueuses, une fatigue... Afin de prendre en charge ces différents symptômes, une consultation hebdomadaire avec l’oncologue radiothérapeute est systématique pendant toute la durée du traitement. Ces effets indésirables sont transitoires et cessent au bout d’une quinzaine de jours après la fin de la radiothérapie. À plus long terme, la radiothérapie peut entraîner une fragilité intestinale (avec une alternance de diarrhée et de constipation), des mictions plus fréquentes et des difficultés dans la reprise des rapports sexuels notamment en lien avec une sécheresse vaginale, et beaucoup plus rarement la survenue d’une fracture du sacrum, un os du bassin.

La survenue de ces effets est variable en fonction de la dose administrée, de la technique employée ainsi que de l’état de santé général de la patiente. Grâce à un suivi régulier, ces effets pourront être détectés afin de les limiter en ajustant le traitement et en les prenant en charge précocement.

Dans certains cas, notamment en cas d’atteinte ganglionnaire, une chimiothérapie pourra être associée à la radiothérapie externe. La chimiothérapie utilisée est le cisplatine, dont le but est d’augmenter l’efficacité de la radiothérapie et de limiter le risque de développement de métastases. 

Il est administré en hôpital de jour par voie intraveineuse en 2 perfusions, l’une lors de la première semaine de radiothérapie et la seconde lors de la 4^e semaine.

Si le cancer s’est étendu à d’autres organes ou s’il récidive, le médecin peut recourir à un traitement dit « systémique », administré par voie générale (orale ou sanguine). Il peut s’agir d’une chimiothérapie, parfois d’une hormonothérapie ou encore d’une immunothérapie anti-tumorale. 

Lorsque la maladie est en rechute ou très étendue, une chimiothérapie peut être administrée seule, sous forme de séances qui ont lieu habituellement toutes les 3 semaines. Elle a alors pour objectif la destruction des cellules cancéreuses en ciblant l’ADN ou le squelette des cellules qui se multiplient activement. Les effets secondaires de la chimiothérapie varient selon chaque patiente et les médicaments utilisés. Les plus fréquents sont la chute des cheveux, la diminution des cellules sanguines (provoquant anémie, saignements ou infections), les nausées, les vomissements, la diarrhée, la fatigue, le syndrome mains-pieds (problèmes nerveux touchant les mains et/ou les pieds)... Ils sont généralement réversibles à l’arrêt du traitement. 

L’hormonothérapie vise à bloquer l’action des hormones qui stimulent la croissance de la tumeur. Administrée par voie orale, elle est utilisée lorsqu’il existe des récepteurs hormonaux détectés sur la tumeur par l’anatomopathologiste (récepteurs aux oestrogènes RE ou récepteurs à la progestérone PR). L’hormonothérapie peut être associée à des effets secondaires comme des bouffées de chaleur, nausées, problèmes vaginaux ou des maladies thromboemboliques (caillots sanguins), selon le médicament utilisé.

L’immunothérapie a récemment été développée dans le traitement des cancers de l’endomètre et devrait
prochainement occuper une place centrale pour les cancers étendus. Il s’agît d’un traitement qui permet de (ré)activer la réponse de notre propre système immunitaire contre les cellules cancéreuses. Ce traitement est déjà disponible pour un certain sous-type de cancers de l’endomètre possédant des caractéristiques moléculaires particulières (instabilité des microsatellites). Il s’agit du pembrolizumab.

L’immunothérapie est généralement mieux tolérée que la chimiothérapie. Son mécanisme d’action peut, chez certaines patientes, provoquer des réactions auto-immunes généralement réversibles, soit spontanément, soit par l’utilisation de traitement permettant de réduire la réponse immunitaire (corticoïdes le plus souvent).

Par ailleurs, chez les patientes atteintes de cancers comportant une surexpression du récepteur HER2, il a été démontré qu’une thérapie ciblée anti HER2 (trastuzumab) associée à la chimiothérapie prolonge la survie sans
progression de la maladie. D’où l’importance de la caractérisation moléculaire des tumeurs de l’endomètre pour orienter le traitement des cancers avancés et en rechute (récepteurs hormonaux, microsatellites, récepteur HER2…).

À côté des traitements spécifiques des cancers de l’utérus, des soins complémentaires ou soins de support permettent à la patiente de vivre au mieux son quotidien. Cette prise en charge prend en compte les douleurs liées aux traitements mais aussi la fatigue, les troubles alimentaires, les problèmes personnels devant faire l’objet d’un soutien psychologique ou social…

Ainsi, plusieurs professionnels interviennent – médecin spécialiste de la douleur, diététicien, psychologue, sexologue, assistante sociale… – selon les besoins formulés par la patiente. Cet accompagnement peut avoir lieu au sein de l’hôpital mais aussi en ville avec des professionnels qui lui auront été indiqués.

Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Dr Marie-Aude Le Frère-Belda, anatomopathologiste à l’Hôpital Européen Georges-Pompidou (Paris).