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Le cancer

Cancer : les traitements et les soins de support

La stratégie thérapeutique définie au cours de la RCP dépendra de la tumeur elle-même mais aussi du profil du patient (âge, autres maladies…). Elle fait le plus souvent appel à plusieurs de ces approches, utilisées de façon successive ou combinée.

Les principales options thérapeutiques

Les principales stratégies utilisées dans le traitement des cancers sont la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, les thérapies ciblées, l’hormonothérapie et l’immunothérapie. Pour certains cancers du sang, une greffe de moelle osseuse est parfois nécessaire. La diversité et le nombre des molécules thérapeutiques sont de plus en plus importants, permettant des traitements de plus en plus individualisés selon le type de tumeurs et ses marqueurs moléculaires.

La chirurgie

Le traitement des cancers par chirurgie consiste à retirer la tumeur. On parle d’exérèse ou de résection. Elle est utilisée dans environ 80 % des cas et reste donc le principal traitement du cancer. Sa visée est curative (lorsqu’elle permet de retirer 100 % des cellules tumorales). Mais elle peut également être réalisée à visée diagnostique (le tissu retiré est analysé pour préciser la nature de la lésion et faciliter le choix de traitements curatifs complémentaires) ou à visée palliative (pour soulager la douleur liée à la taille de la tumeur, pour faciliter le fonctionnement de l’organe atteint…). Les interventions peuvent dans certains cas s’effectuer en ambulatoire, c’est-à-dire de façon programmée, sans nuitée. Elle permet au patient de quitter l’hôpital le jour-même de son entrée, quand les conditions de sécurité sont réunies. Le patient est généralement revu 7 à 10 jours après.

La détection précoce de nombreux cancers permet des interventions moins invasives sur de plus petites tumeurs, avec des micro-incisions permettant de réduire le traumatisme.

La radiothérapie

Pour aller plus loin

La radiothérapie repose sur l’utilisation de rayons ionisants dont la forte énergie permet de détruire les cellules cancéreuses. Deux types de radiothérapie existent : la radiothérapie externe et la radiothérapie interne (ou curiethérapie). En cas de radiothérapie externe, les rayons sont émis par une source externe placée au regard de la lésion. Ils traversent la peau du patient pour atteindre leur objectif. Lors d’une radiothérapie interne, les rayonnements sont émis par une source qui est introduite sur le site même de la tumeur. Il s’agit en règle générale de billes, de microsphères ou de fils composés d’iridium ou de césium radioactif.

La radiothérapie, seule ou en association avec la chimiothérapie, est généralement à visée curative. Elle est parfois utilisée comme un traitement palliatif, pour diminuer les symptômes locaux associés à la tumeur. Les séances de radiothérapie sont réalisées dans la majorité des cas en ambulatoire, c’est-à-dire sans nuitée à l’hôpital. À la fin du traitement, qui dure environ trente minutes, le patient rentre chez lui. L’équipe de radiothérapie assure le suivi.

La chimiothérapie

Pour aller plus loin

La chimiothérapie passe par l’administration de médicaments dits « cytotoxiques » qui vont détruire les cellules tumorales. Ces médicaments peuvent agir sur différents processus impliqués dans la multiplication des cellules. Un protocole de chimiothérapie fait souvent appel à une association de plusieurs médicaments qui agissent sur ces différents processus. Chaque cure consiste à traiter le patient pendant plusieurs jours, puis à observer une période de repos durant laquelle les cellules saines peuvent se régénérer.

Les chimiothérapies sont administrées par voie intraveineuse en ambulatoire dans l’immense majorité des cas, c’est-à-dire au cours de la journée à l’hôpital. Certains centres proposent aussi des chimiothérapies à domicile mais uniquement pour certains traitements avec des perfusions de courte durée et qui n’exposent pas à des risques d’effets indésirables importants. Des chimiothérapies sont par ailleurs désormais proposées par voie orale en comprimés à prendre chez soi et ont une efficacité équivalente.

Les chimiothérapies sont souvent redoutées en raison de leurs effets secondaires (chute des cheveux, nausées, vomissements, baisse du nombre de cellules sanguines…). En effet, les médicaments de chimiothérapie s’attaquent non seulement aux cellules tumorales mais aussi aux cellules saines qui se multiplient activement comme celles des cheveux, du sang ou des muqueuses digestives.

Les thérapies ciblées

Pour aller plus loin

Les thérapies ciblées constituent une autre famille de traitements du cancer le plus souvent disponibles par voie orale. En ciblant spécifiquement certaines molécules de l’organisme, elles bloquent des mécanismes qui sont indispensables à la prolifération des cellules cancéreuses ou, plus globalement, au développement de la tumeur. Certains agissent sur les cellules cancéreuses à proprement parler et d’autres sur les cellules du microenvironnement tumoral, par exemple en bloquant la formation des vaisseaux sanguins qui irriguent la tumeur (médicaments anti-angiogéniques) ou en activant des cellules immunitaires (immunothérapie).

Par exemple dans les cancers du sein surexprimant le récepteur HER2, le pronostic de la maladie a été significativement amélioré par la découverte du trastuzumab, une molécule de thérapie ciblée qui bloque le fonctionnement de ce récepteur. Aujourd’hui, il existe une cinquantaine de molécules de thérapies ciblées, indiquées dans le traitement de près de 20 cancers. Un test compagnon permet de rechercher la présence de la molécule cible du médicament au sein de la tumeur afin de savoir si le patient est éligible au traitement. 

Selon les cancers, les thérapies ciblées peuvent être prescrites seules, en association entre elles ou avec d’autres traitements. En éliminant avant tout les cellules porteuses de l’anomalie moléculaire ciblée, ces thérapies sont généralement mieux tolérées que les chimiothérapies conventionnelles mais elles ne sont pas exemptes d’effets indésirables (troubles gastro-intestinaux, problèmes cutanés, problèmes métaboliques).

L’hormonothérapie

Pour aller plus loin

La croissance de certains cancers est favorisée par les hormones sexuelles produites par l’organisme : ainsi, certaines tumeurs du sein ou de l’utérus croissent sous l’action des oestrogènes ou de la progestérone, et certains cancers de la prostate progressent sous l’action de la testostérone. Les hormones sexuelles agissent sur les cellules tumorales en se fixant à leur surface au niveau de récepteurs spécifiques. Les médicaments d’hormonothérapie bloquent la synthèse de ces hormones ou empêchent leur fixation aux récepteurs. Ils sont administrés essentiellement par voie orale.

Un traitement par hormonothérapie peut être prescrit lorsque le cancer est dit « hormonodépendant », c’est-à-dire que sa croissance dépend de l’action d’hormones sexuelles. Avant le traitement, les médecins recherchent donc la présence de récepteurs aux hormones sur les cellules tumorales. Cette vérification passe par une analyse moléculaire, conduite à partir d’échantillons de la tumeur.

L’immunothérapie

Pour aller plus loin

L’immunothérapie regroupe un ensemble de stratégies visant à mobiliser ou à renforcer les défenses immunitaires des patients de manière à ce qu’elles s’attaquent aux cellules tumorales.

  • L’immunothérapie « spécifique » consiste à bloquer spécifiquement des protéines à la surface des cellules cancéreuses ou dans leur microenvironnement pour freiner la croissance tumorale. Elle repose notamment sur l’utilisation d’anticorps monoclonaux comme les antis PD1/PD-L1, le plus souvent administrés par voie intraveineuse. Les résultats obtenus dans plusieurs types de cancers, en particulier dans les mélanomes ou les cancers du poumon, sont majeurs mais concernent le plus souvent une minorité de patients. De très nombreux travaux de recherche portent sur l’identification de marqueurs de réponse à ces traitements. Beaucoup de traitements de ce type sont en développement.
  • L’immunothérapie active vise à stimuler le système immunitaire du patient pour qu’il réagisse contre les cellules tumorales. Une stratégie consiste à modifier génétiquement des cellules immunitaires du malade pour les armer contre la tumeur (cellules CAR-T dans des formes de leucémies ou lymphomes). Une autre stratégie repose sur le vaccin thérapeutique destiné à stimuler et diriger le système immunitaire spécifiquement contre les cellules cancéreuses en lui présentant un antigène tumoral (molécule issue des cellules cancéreuses) capable de déclencher une réaction immunitaire forte. Ces vaccins anti-cancer sont personnalisés et adaptés au profil moléculaire de la tumeur du patient. Un vaccin de ce type présentant une efficacité limitée, existe contre certains cancers de la prostate.

Voir notre dossier consacré à l'immunothérapie

Les anticorps monoclonaux

Les anticorps sont des protéines messagers du système immunitaire. Leur rôle est de repérer et de bloquer des virus ou des bactéries en se fixant dessus, puis d’alerter d’autres acteurs de l’immunité (protéines ou cellules). Un anticorps donné est spécifique d’une seule cible. Les anticorps monoclonaux sont des anticorps qui n’existent pas naturellement dans l’organisme. Ils sont produits en laboratoire pour bloquer des mécanismes spécifiques, essentiels aux cellules cancéreuses. Avec ces véritables « têtes chercheuses » de tumeurs, les scientifiques disposent d’armes très précises, capables d’atteindre directement les cellules cancéreuses. Ils peuvent être utilisés seuls ou couplés à d’autres substances : en leur attachant une molécule de chimiothérapie, un élément radioactif ou une autre thérapie ciblée, il est possible de véhiculer un traitement jusqu’à la tumeur à détruire.

La greffe

Pour en savoir plus

La greffe de moelle osseuse (ou de cellules souches) est un traitement qui consiste à remplacer la moelle osseuse du patient. Elle est utilisée pour le traitement de leucémies et de lymphomes. En cas d’autogreffe ou greffe autologue, le patient reçoit ses propres cellules souches hématopoïétiques préalablement prélevées. Et en cas d’allogreffe ou greffe allogénique, il reçoit des cellules souches issues d’un donneur compatible. La greffe peut être nécessaire pour reconstituer un stock de cellules sanguines détruites par une chimiothérapie très agressive. Elle permet aussi de doter le patient d’un nouveau système immunitaire pour améliorer le contrôle de la maladie. Celui-ci n’ayant jamais été en contact avec les cellules cancéreuses, il les reconnaitra plus efficacement.

Les combinaisons thérapeutiques

Il n’y a pas d’association type dans le traitement des cancers et de nombreuses combinaisons sont possibles. De plus, la plupart des nouveaux traitements ciblant le plus souvent des mécanismes différents, il y a un intérêt évident à les associer. Contre les cancers du poumon, le traitement médicamenteux standard est aujourd’hui une association de chimiothérapie et d’immunothérapie. Contre le cancer de la prostate, c’est l’association chimiothérapie et hormonothérapie. Autre exemple contre les cancers du rein avec une combinaison chimiothérapie et thérapie ciblée.


Les soins de support

En complément des traitements destinés à combattre le cancer, les soins de support ont pour but de limiter les effets secondaires des traitements et la douleur associée à la maladie. Certains établissements disposent d’équipes spécifiquement dédiées. D’autres possèdent des unités multidisciplinaires spécialisées dans la prise en charge de la douleur.

La plupart des effets secondaires des traitements antitumoraux peuvent aujourd’hui être traités ou prévenus grâce à une prise en charge spécifique. La douleur engendrée par la maladie, les traitements ou certains actes de soins peut elle aussi être prévenue ou soulagée. Les soins de supports se sont nettement développés au cours des vingt dernières années et ont considérablement amélioré la tolérance des traitements et la qualité de vie des patients : réduction des nausées et vomissements, du risque de neutropénie (taux bas de certains types de cellules sanguines), prise en compte de la fatigue, lutte contre l’inflammation des muqueuses (mucites)… En parallèle, les séances d’éducation thérapeutique se sont développées pour apprendre aux patients à mieux connaitre et mieux gérer leurs traitements : reconnaitre une complication nécessitant de contacter rapidement une infirmière ou un médecin, connaitre les signes, les meilleures conditions possibles d’utilisation des médicaments… contribuant à réduire les complications graves.

Les soins palliatifs

Les soins palliatifs sont destinés à assurer aux patients – enfants ou adultes – la meilleure qualité de vie possible lorsque les options thérapeutiques disponibles ne sont plus efficaces ou raisonnables à utiliser. Les soins palliatifs sont d’une durée variable selon les patients et peuvent être mis en oeuvre à l’hôpital au cours d’une hospitalisation ou en hospitalisation de jour dans certains centres, dans un EPAHD ou au domicile du patient selon les souhaits du malade et de ceux de sa famille, mais aussi de la faisabilité pratique (présence indispensable d’un aidant au domicile par exemple, espace pour du matériel et accueil de personnel soignant).

En cas de soins à domicile, un coordonnateur du service d’Hospitalisation à Domicile (HAD) établit un protocole de soins en accord avec le patient et son entourage qui définit la nature et la fréquence des interventions médicales et paramédicales. Les soins palliatifs sont assurés par des équipes spécialisées pour soulager la douleur, les souffrances psychologiques, et proposer un accompagnement social et administratif. Ces équipes comprennent des médecins, psychologues, infirmiers, kinésithérapeutes, assistants de service social et font parfois appel aux médecines complémentaires (ostéopathie, acupuncture, relaxation, hypnose, sophrologie, homéopathie, aromathérapie, etc.). Les proches y sont pleinement intégrés et sont accompagnés pour faire face aux difficultés auxquelles ils peuvent être confrontés.

D’autres approches peuvent également être utilisées : 

  • la kinésithérapie permet une rééducation et/ou une mise en mouvement de certaines parties du corps. Cela permet de limiter les séquelles d’une opération chirurgicale, de réduire la douleur musculaire ou physique, ou encore de limiter les troubles respiratoires liés à certaines situations ;
  • l’ergothérapie vise à optimiser l’indépendance et l’autonomie des patients qui peuvent avoir été réduites par la maladie. Un bilan des capacités fonctionnelles du malade est réalisé puis un plan comportant de la rééducation et des moyens techniques ou humains pour pallier aux gênes ou handicaps est mis en place en accord avec le patient ;
  • la prise en charge nutritionnelle par un diététicien et/ou un nutritionniste consiste à prévenir ou à corriger la dénutrition, c’est-à-dire à limiter les situations dans lesquelles les patients perdent du poids exagérément. En effet, le cancer fatigue et limite l’appétit du malade. Par ailleurs, certains traitements anticancéreux diminuent l’appétit ou induisent des symptômes digestifs (nausées, vomissements, inflammation de la bouche…). 
Les médecines complémentaires

Homéopathie, sophrologie, hypnose, phytothérapie … ces approches thérapeutiques alternatives peuvent avoir leur place dans la prise en charge d’un cancer. Elles peuvent apporter un bénéfice significatif, notamment en soulageant certains effets secondaires associés aux traitements antitumoraux. Toutefois, elles ne peuvent en aucun cas se substituer à la prise en charge décidée avec l’oncologue. Elles peuvent seulement venir en complément. La plus grande vigilance est recommandée en cas d’utilisation de la phytothérapie et aromathérapie qui consistent à soigner à partir des plantes. Certaines molécules actives présentes dans les plantes ou leurs extraits peuvent ralentir la dégradation des molécules thérapeutiques et augmenter le risque d’effet indésirable ou interagir avec ces dernières et en limiter l’efficacité. Il est déconseillé d’utiliser ces produits sans avis médical, notamment de l’oncologue. 


Le suivi après la guérison

À l’issue du traitement, lorsque la maladie n’est plus décelable, une phase de surveillance se met alors en place pour plusieurs années et est assurée par l’équipe médicale ayant effectué le traitement, en lien avec le médecin traitant. Elle permet de faire le point, à intervalles réguliers et de surveiller notamment le risque de rechute. Ces bilans comprennent des examens cliniques, biologiques et/ou d’imagerie, le plus souvent semblables à ceux utilisés lors du diagnostic. Ils permettent de repérer une éventuelle récidive de la maladie. La périodicité du suivi dépend de la nature exacte de la maladie qui a été traitée.

Dans un premier temps, un bilan est généralement réalisé tous les 3 à 6 mois. Au bout d’une année ou plus, les examens peuvent devenir moins fréquents. Ce suivi est généralement continué pendant 5 ans ou même 10 ans s’il s’agit d’un cancer à risque élevé de rechute.

Pour de nombreuses maladies cancéreuses, les médecins parlent de guérison lorsqu’aucun signe de rechute n’a été observé pendant la période de suivi fixée par l’équipe médicale. Toutefois, il reste presque toujours impossible d’être
certain qu’aucune cellule cancéreuse ne subsiste dans l’organisme, même si tous les signes ou symptômes de la maladie ont disparu. La durée et les modalités de la surveillance varient pour chaque cancer.

Les aidants

Les aidants sont tous les proches, conjoint, famille, ami, voisin, bénévole d’association, etc. qui s’occupent d’une personne malade. D’après une étude Ipsos15 de 2010, près de trois Français sur dix aident une personne atteinte de cancer. Le rôle d’aidant est souvent difficile, entrainant une fatigue voire de l’épuisement, un sentiment de solitude ou des difficultés à concilier vie personnelle et professionnelle. Ces personnes contribuent grandement à la prise en charge des patients, à leur santé physique et mentale. Des associations oeuvrent en faveur d’échanges, de soutiens psychologiques, de conseils pratiques.

Plusieurs types de congés sont désormais possibles pour leur accorder du temps en sécurisant leur emploi comme le congé de proche aidant, avec parfois une compensation financière, par exemple l’allocation journalière du proche aidant (AJPA).


15. https://www.ipsos.com/fr-fr/la-situation-des-aidants-en-2020-enquete-nationale-ipsos-macif

Ce dossier a bénéficié du concours du Professeur Nicolas Penel, oncologue médical et chef du département de cancérologie générale du Centre Oscar Lambret (CLCC).