Il permet d’identifier les personnes porteuses d’une mutation et d’évaluer leur risque de développer un cancer. Selon le résultat de l’analyse, une surveillance adaptée est proposée. En fonction des situations familiales, un suivi spécifique peut être conseillé même si une mutation n'est pas retrouvée. Au total, il existe des tests pour 70 gènes de prédisposition.

Le déroulement

Le test génétique repose sur la recherche des mutations suspectées chez une personne porteuse de la maladie, qu’on appelle « cas index» : si le demandeur est malade, c’est son propre patrimoine génétique qui est étudié. Si le demandeur n’est pas malade, l’analyse doit être conduite chez un autre membre de la famille, malade. Le demandeur doit donc pouvoir parler de la démarche à ses proches pour obtenir leur accord.

Le test génétique est conduit à partir d’une simple prise de sang. La recherche des mutations suspectées est un processus long et méticuleux : l’analyse nécessite un travail de plusieurs mois (6 mois en moyenne).

Les résultats

Lorsqu’une mutation prédisposant au cancer est mise en évidence, le sur-risque de cancer est avéré. Cette mutation peut être recherchée chez les autres membres de la famille. Cet examen est plus simple à réaliser et donc plus rapide que le premier test : il ne demande généralement que quelques semaines.

Si aucune mutation n’a pu être détectée, le résultat du test est dit « indéterminé » car on ne peut pas pour autant en déduire l’absence d’un risque héréditaire. En effet, les tests génétiques disponibles ne détectent pas 100 % des mutations.

De plus, certaines mutations impliquées dans la prédisposition héréditaire au cancer ne sont pas encore connues. Dans une telle situation, si le risque estimé grâce à l’arbre généalogique est faible, le bilan est rassurant. Si les antécédents de cancers sont importants, le médecin conseillera une surveillance accrue (afin de prévenir l’impact d’une mutation qui n’aurait pas été identifiée) ou recommencera le test génétique chez un autre malade de la famille.

À chaque étape du processus, le patient reste décisionnaire. Son consentement écrit est recueilli avant toute analyse. Cette formalité a pour objectif de lui signifier qu’il est libre de stopper les examens à tout moment. Qu’il suspende les investigations ou qu’il choisisse d’en savoir plus grâce au test génétique, la décision lui appartient toujours.

La surveillance personnalisée

Les membres de la famille qui ne sont pas porteurs de la mutation ne présentent pas de sur-risque de développer le cancer d’origine génétique en cause. Leur risque de cancer est identique à celui du reste de la population générale. Ils doivent donc suivre les recommandations adressées au grand public pour la prévention et le dépistage des cancers.

Les membres de la famille porteurs de la mutation bénéficient quant à eux d'un avis pluridisciplinaire sur la conduite à tenir dans les années à venir (par exemple : surveillance mammaire et prophylaxie chirurgicale ovarienne pour les femmes porteuses d’une anomalie du gène BRCA1, surveillance colique et utérine en cas de syndrome de Lynch). D’une manière générale, la surveillance se fonde sur un calendrier dans lequel les examens de dépistage sont anticipés et rapprochés, par rapport à ceux utilisés pour la population sans sur-risque. Parfois, des examens supplémentaires peuvent venir compléter ce calendrier de surveillance au long cours. Un programme personnalisé de suivi se développe actuellement dans la plupart des centres français sous l’impulsion de l’Institut national du cancer.

La chirurgie prophylactique

Selon la nature du risque génétique, des traitements préventifs chirurgicaux peuvent être envisagés au cas par cas. Ils sont proposés aux personnes qui n’ont jamais eu de cancer ou bien ayant eu un premier cancer et souhaitant limiter le risque d’un second. Le principe est d’opérer et de retirer préventivement l’organe au sein duquel le risque de développer un cancer est élevé.

• Face à un risque de cancer du sein, le retrait des deux seins(mastectomie bilatérale) peut être envisagé. Une reconstruction est systématiquement proposée par la suite. Pour les patients qui ne souhaitent pas réaliser cette opération, le retrait des deux ovaires (ovariectomie) peut aussi réduire le risque de cancer du sein de 50 %, puisque ce geste supprime l’organe de synthèse des hormones féminines pouvant stimuler la croissance d’une tumeur mammaire. Certains médicaments peuvent se substituer au geste chirurgical, avec une efficacité moins bien établie à ce jour ;
• l’annexectomie bilatérale, c’est-à-dire le retrait des ovaires associé à celui des trompes de Fallope est proposé aux femmes ayant un risque avéré de cancer de l’ovaire lié à la mutation du gène BRCA1 ou BRCA2. Dans tous les cas, la question d’un éventuel projet parental sera évoquée dans le cas où une chirurgie prophylactique est envisagée ;
• en cas de syndrome de Lynch, le retrait de la partie du côlon (colectomie) présentant une densité importante d’anomalies non cancéreuses peut être proposé si ces dernières ne peuvent être prises en charge autrement. Le risque de cancer gynécologique associé au syndrome de Lynch étant également élevé, un retrait de l’utérus (hystérectomie) associé à une annexectomie est proposé aux femmes concernées ;
• lorsqu’un patient présente un risque avéré de cancer lié à une polypose adénomateuse familiale (PAF), une exérèse préventive du côlon (colectomie) peut être proposée au patient lorsque le nombre d’adénomes apparaît élevé ;
• en cas de cancer gastrique diffus héréditaire lié à la mutation du gène CDH1, une gastrectomie totale (retrait de l’estomac) est envisagée. La continuité du tube digestif est ensuite rétablie, mais cette chirurgie nécessite ensuite d’adapter son mode d’alimentation (nombre et volume des repas) ;
• certaines personnes atteintes de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 ont un risque accru de cancer de la thyroïde. Lorsque la situation clinique le nécessite, une thyroïdectomie (retrait de la thyroïde) peut être proposée.

Toutes ces procédures sont très particulières puisqu’elles sont proposées à des personnes non malades et qui, peut-être, ne développeront jamais la maladie. Elles demandent d’autant plus de précautions qu’il s’agit de procédures chirurgicales lourdes et qu’elles ont des conséquences fonctionnelles et esthétiques importantes. Elles ne sont donc proposées qu’à des personnes ayant un risque élevé de développer un cancer.

Lorsqu’un traitement prophylactique est envisagé, les patients font l’objet de toutes les attentions de la part de l’équipe médicale qui détaille précisément les modalités de l’opération, ses risques, ses avantages et ses conséquences. Pour aider le patient à prendre une décision, plusieurs consultations peuvent être programmées. Si le patient refuse, il bénéficiera d’une surveillance étroite et personnalisée, adaptée à son cas.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Dr Pascal Pujol, CHU de Montpellier et 3C Hauts de Seine.