Il existe plusieurs types d’opérations en fonction du stade de la tumeur. Lorsque le cancer n’infiltre pas le muscle, l’ablation de la tumeur est suffisante. Lorsque le risque de métastase est élevé, l’ablation de la vessie est alors nécessaire.

La résection endoscopique transurétale

La résection endoscopique est un traitement conservateur utilisé pour retirer les tumeurs superficielles : la vessie est alors préservée. Elle peut aussi être utilisée pour mieux évaluer le caractère infiltrant des tumeurs et décider du traitement à proposer par la suite.

Principe et déroulement

L’opération a lieu sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, une forme d’anesthésie qui insensibilise uniquement le bas du corps. Les instruments sont introduits jusqu’à la vessie via l’urètre. Ils se composent d’un tube optique qui permet au chirurgien de visualiser ses gestes et d’un « résecteur » qui va permettre d’enlever la tumeur en totalité. À la fin de l’intervention, une sonde urinaire est mise en place pour un à deux jours afin de drainer et de laver la vessie. L’hospitalisation dure deux à quatre jours.

Les tissus retirés sont analysés par microscopie pour préciser le stade et le grade de la tumeur. En cas de tumeurs infiltrantes, l’intervention aura permis d’orienter les médecins dans leur choix thérapeutique : retrait partiel ou total de la vessie (cystectomie partielle ou totale) ou encore traitement général par chimiothérapie et/ou radiothérapie lorsque le cancer est trop étendu.

Les effets secondaires

Dans les jours suivant l’opération, le patient peut ressentir des douleurs abdominales ou des brûlures lors des mictions. Du sang peut être retrouvé dans les urines. Pour faciliter l’élimination des saignements et le risque de formation de caillots, il est conseillé de boire beaucoup d’eau pendant les quelques semaines suivant l’opération. Si un ou des saignements apparaissent après quelques semaines, il faut consulter son médecin.

La cystectomie (ablation totale de la vessie)

Il s’agit du traitement de référence de toutes les tumeurs infiltrantes. Elle est aussi utilisée lorsqu’une tumeur superficielle récidive rapidement après la résection endoscopique ou après les instillations intra-vésicales.

Principe et déroulement

La cystectomie totale est réalisée sous anesthésie générale et nécessite l’incision de la paroi abdominale. La première partie de l’opération consiste à retirer les ganglions lymphatiques voisins de la vessie : on parle de curage ganglionnaire. Les ganglions prélevés sont analysés immédiatement afin de déterminer s’ils ont été envahis par des cellules tumorales. Si c’est le cas, l’intervention est parfois suspendue et le patient orienté vers un traitement par chimiothérapie. Si aucune cellule cancéreuse n’est détectée dans les ganglions, l’opération se poursuit et le chirurgien retire la vessie. Parfois, certains organes voisins doivent aussi être enlevés : prostate et vésicules séminales chez l’homme, ovaires, utérus et une partie du vagin chez la femme. Si une atteinte tumorale de l’urètre est constatée, il est également retiré. Le chirurgien doit ensuite créer un nouveau circuit de dérivation des urines en remplacement de la vessie. Trois alternatives sont possibles. Elles sont présentées et discutées avec le patient avant l’opération :

• Une néo-vessie 
  Il s’agit de créer une vessie artificielle (néo-vessie) à partir d’un segment d’intestin, qui est connecté aux uretères en amont et à l’urètre en aval. Cette opération, appelée entérocystoplastie, est l’option privilégiée lorsque l’urètre n’a pas été retiré et lorsque l’anatomie ou l’âge du patient permet d’envisager l’opération. En effet, elle aboutit à une continence quasi-normale après quelques semaines de transition. Elle est donc utilisée dans la grande majorité des cas.
• L’uretérostomie
  L’uretérostomie est moins souvent envisagée. Elle vise à faire évacuer les urines par un orifice créé au niveau de l’abdomen.
  La plupart du temps, le chirurgien fait confluer les deux uretères dans un morceau d’intestin. Celui-ci est accolé à l’abdomen par un orifice unique appelé stomie. À la sortie de la stomie, les urines sont collectées dans une poche. On appelle cette méthode uretérostomie de Bricker.
  Dans quelques cas, le chirurgien proposera de faire aboucher les deux uretères directement au niveau de l’abdomen par deux orifices distincts, sans recourir à un segment d’intestin intermédiaire. L’uretérostomie est alors dite cutanée bilatérale.
  La où les stomies se situent généralement au niveau du bas ventre (sous le nombril), à droite et/ou à gauche selon le type de chirurgie pratiqué.
• La dérivation uretéro-colique
  La dérivation uretéro-colique est aujourd’hui très rarement utilisée : elle consiste à connecter les uretères au côlon. Les urines sont alors évacuées par l’anus. Cette alternative n’est possible que chez les sujets dont le sphincter de l’anus est suffisamment tonique pour retenir les urines.

Les effets secondaires

La douleur est la principale conséquence de la cystectomie. Elle est traitée par des antalgiques dont la nature et les doses sont adaptées au cas par cas. Il n’est pas rare qu’une occlusion transitoire, partielle ou totale, de l’intestin puisse survenir. Aussi, l’alimentation du patient après l’opération se fait d’abord par voie intraveineuse. L’alimentation normale est reprise petit à petit dans les jours ou semaines suivantes selon l’état digestif du patient.

Enfin, deux fonctions de l’organisme sont immédiatement et durablement touchées par la cystectomie :

• la miction. Le patient doit s’adapter à une nouvelle vie sans vessie : selon la technique de dérivation des urines, il doit apprendre à gérer sa stomie ou à maîtriser sa continence (voir « Vivre avec et après la maladie », page 30). Dans les temps qui suivent l’opération, il doit veiller à boire suffisamment d’eau pour limiter le risque d’infection urinaire. Après une entérocystoplastie, il est aussi conseillé de privilégier l’eau alcaline (type Vichy®) pour limiter l’acidité des intestins liée à la présence des urines. Du mucus blanchâtre sécrété par le segment d’intestin est souvent retrouvé dans les urines ;
• la sexualité. Chez l’homme, l’ablation de la prostate et des vésicules séminales, qui ont une fonction centrale dans la production du sperme, entraîne une disparition définitive de l’éjaculation. Dans certains cas, la lésion de certains nerfs lors de l’intervention implique des troubles de l’érection. Chez la femme, le retrait de l’utérus impose une suture chirurgicale du vagin qui peut avoir un impact sur la vie sexuelle. Le retrait des ovaires induit quant à lui une ménopause. Bien qu’il existe des solutions thérapeutiques pour atténuer ces effets, le retrait de l’utérus et des ovaires est évité au maximum, notamment chez la femme en âge de procréer.

Principe et déroulement

La chimiothérapie peut être soit néo-adjuvante (avant) soit adjuvante (après) la chirurgie. En pré-opératoire, elle a pour objectif d’éradiquer les éventuelles micro-métastases tandis qu’en post-opératoire, la chimiothérapie est utilisée pour compléter le bénéfice de la chirurgie pour les tumeurs à haut risque ou métastatiques.

Dans le cancer de la vessie, la chimiothérapie utilise généralement plusieurs molécules administrées par voie intraveineuse. Ces associations de molécules, appelées protocoles, sont standardisées : dans le cancer de la vessie, on utilise souvent le protocole « MVAC » qui associe quatre médicaments – le méthotrexate, la vinblastine, l’adriamycine et le cisplatine – mais d’autres combinaisons peuvent être utilisées comme la bithérapie gemcitabine-cisplatine ou le VAC (vinblastine, adriamycine, cisplatine).

La chimiothérapie peut aussi être envisagée pour traiter des tumeurs infiltrantes non métastatiques lorsque la cystectomie est contre-indiquée ou lorsque le patient refuse l’opération. Dans ce cas, la chimiothérapie est associée à la radiothérapie. On parle de radio-chimiothérapie concomitante. Ce protocole combine une irradiation locale modérée au niveau du bassin et des médicaments anticancéreux comme le cisplatine.

Les effets secondaires

Si chaque molécule de chimiothérapie est responsable d’effets secondaires spécifiques, ceux-ci ne sont pas systématiquement ressentis par l’ensemble des patients. Pour les patients traités par MVAC, les principaux effets secondaires rencontrés sont :

• une diminution du nombre de globules blancs dans le sang qui peut augmenter le risque d’infection ;
• l’apparition de lésions douloureuses dans la bouche (ou mucites) ;
• des vomissements sévères.

Des traitements adaptés peuvent être proposés pour traiter chacune de ces manifestations en fonction de leur sévérité.

L’association gemcitabine-cisplatine semble provoquer moins d’effets secondaires que le protocole MVAC.

Principe et déroulement

La radiothérapie consiste à irradier la tumeur par des rayons très énergétiques (le plus souvent des rayons X) qui peuvent ainsi détruire les cellules qui la composent. Elle peut compléter l’efficacité de la chimiothérapie (rayons de forte énergie) dans le traitement des tumeurs non opérables. Elle n’est jamais utilisée seule dans cette maladie, hormis chez les patients non éligibles à la chimiothérapie pour lesquels les rayons peuvent améliorer la qualité de vie en réduisant la présence de sang dans les urines. Les séances de radiothérapie sont programmées cinq jours par semaine, sur plusieurs semaines. Chaque séance ne dure qu’une dizaine de minutes.

Les effets secondaires

Après les séances de radiothérapie, la zone de la peau irradiée peut devenir rouge et douloureuse de la même manière que lorsque l’on s’expose trop longtemps au soleil. Le patient peut aussi être fatigué, avoir moins d’appétit, souffrir de nausées ou de diarrhées, présenter des douleurs abdominales. Toutes ces manifestations sont généralement transitoires et disparaissent quelques temps après la fin du traitement. Une infection urinaire avec des saignements répétés peut également apparaître.

Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Professeur Pascal Rischmann, coordonnateur du département d'urologie, andrologie et transplantation rénale au CHU de Toulouse.